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医院诊疗报告单

李盛老师

　　实习目的:了解口腔诊疗的工作程序，见习常见病的接诊治疗过程

　　实习时间：xx.01.08—xx.01.20

　　实习地点：华都亚太医院

　　实习内容：

　　一 某患者，女，近日来右下后牙酸痛﹑刷牙等机械庝，自觉有洞。检查：右下4颊侧龈缘处大肾形龋洞，色黑，质软。探及大量腐质，冷(±)扣(-)松(-)。牙龈正常，龋至龈下1mm处。

　　诊断：右下4深龋

　　处理：右下4去腐，敏感已近髓，dycal垫底，光固化树脂充填，调合，磨光。

　　二 某患者，左上后牙一周前疼痛，冷水加重，3日前夜里疼痛加重，现冷水缓解，跳痛，口服止痛片效果不佳。检查：左上6远中邻面龋洞，棕黑色，探(+)冷(-)热(﹢﹢﹢)搏动性跳痛，刺激去除后持续时间长，叩(+)松动(-)牙龈正常。

　　诊断：急性化脓性牙髓炎

　　处理：左上6局麻下开髓，拔髓，扩根，冲洗，吸干，封cp氧化锌暂封，调合，5—7日复诊，去除暂封物，冲洗，吸干，根管充填术，x表示已达根尖封闭区，磷酸锌垫底，酸蚀，粘接，光固化树脂充填，调合，磨光。

　　三 某患者，女，坐上后牙数日前冷热疼痛，后半夜间疼痛，不敢咬牙，检查：右半侧脸颊偏大，左侧偏平，无异常。左上78冷(+)热(++)扣(+++)左上7松(+)左上8松(±)。

　　诊断：左上78根尖炎

　　处理：必兰麻醉左上78开髓，拔髓，如有渗出，双氧水冲洗，吸干，封fc加碘仿，氧化锌暂封，降牙合，一周复查，去除暂封物，扩根，用根测仪测量。x片显示到根尖，就 用磷酸锌垫底，光固化树脂充填，调合，磨光。

　　四 某患者，女，最近冷热酸痛，吸凉风敏感。检查：左上34牙颈部缺损，探痛(+)冷(±)扣(-)松(-)牙龈正常。

　　诊断：左上34楔状缺损

　　处理：左上34光固化树脂充填，调合，抛光。

　　五 某患者，男，上前后牙三月前拔除，现要求镶牙。检查：拔牙愈合良好，左上1、6、7、右上1、2、7缺失，上前牙骨水平吸收，骨突多，上腭低平，其余基牙牙龈萎缩，骨水平吸收，附着龈建立。

　　诊断：牙列缺失

　　处理：上颌支托凹预备，取模型灌注，三天过来复诊，试戴支架，记录颌记录，上前牙比色，三天复诊，前牙带烤瓷冠，调合，抛光，后牙带支架，调合，抛光。

　　六 某患者，左上后牙刮颊侧多日，今日加重，颌面部正常，右上8颊侧位已经完全萌出，冷(-)叩(-)松(-)牙龈正常。

　　诊断：左上8阻生齿

　　处理：利多卡因传到麻醉下，左上8一次性拔出，根完整，拔牙窝复位，压迫止血，咬棉卷。

　　门诊病历书写

　　一般检查：包括姓名，年龄，性别，民族，职业等。

　　主诉：记录最主要症状的部位和时间。

　　现病史：记录发病到就诊时病情演变过程，目前状况及曾做过的治疗。

　　既往史和家族史:如佛斑牙要记录生活史，有无药物过敏史

　　口腔检查：记录主诉和现病史的体征。记录顺序现颌面部后口腔，先牙体后牙周。

　　诊断：根据病史和检查做出判断。

　　复诊：记录包括日期，部位，上次治疗反映，病情变化，检查结果。

　　医生的建议

　　口腔实习心得

　　经过这几天的实习，我的感受很多。

　　首先了解了实习是做什么的'。以为是和在学校一样，一心等着老师去教这样的心态是不对的。实习必须自己发挥主观能动性，要自己去学，去揣摩，这样才学的踏实，老师才会用心去教。在实习中要手勤，脚勤，脑勤，要跟着大夫的思维转。在实习中也要多翻翻课本，切勿跑掉课本，要理论与实习相结合。如果只要一心跟这带教老师的技术而忽略了课本，这样学下来的的结果和纯粹的学徒没两样，只学的皮毛而未学的精髓。

　　其次，实习学什么?因为我们专业的特殊性，从踏入门诊的那一刻起，就意味着我们已经脱离了相对封闭的小环境要投入一个更大的环境中去，在科室里除了与我们一起的同学，还有医生，护士，当然还有我们索要接触的患者等等。我们要面临的是如何独立的去处理同学，同事，医生，医患之间的关系，将这些关系处理好，我们的专业学习之路才能更加通畅。另外。科室里的每个医生都各有特色，我们在实习时有机会就可以多学几位老师的特色，取长补短才能学得更好。实习要学细节，勤动脑，遇见不懂的就赶紧用自己的笔记本记下来，下去后查书，书上没有的就去问老师，这样印象就会更深刻，学的更扎实。还有就是要学接诊，这关系到一个很重要的医患沟通的问题，这个问题做好了，后面的临床工作就好处理了。除此之外还有医生的气质培养等等。

　　除了以上所说的之外还有实习临床操作问题。以前去实习口腔门诊见过或者见别人操作，到了实习单位刚开始还挺好，可是后来就急躁了：这么简单的东西怎么不让我操作，为什么自己粗心等等一系列的问题就出现了。不让我们操作不是因为我们差。我们的动手能力不行。刚去老师就让你在一边观察，什么也不做，就是把这最简单的烂熟于心才去操作，我们才不会出错。临床出错对于一个长期工作的人是正常的，而对于我们来说就是一个沉重的打击，这将给我们以后的职业之路蒙上阴影。这是个严肃的问题，我们要对自己负责。最后，踏上实习的岗位，就应该以一名医生的道德标准要求自己，对待患者要像对待亲人一样，这样才能获得长期的发展。努力学习理论知识，对工作要大胆心细，把每次的工作都的漂亮。我们的路程虽然很辛苦也很枯燥，但是收获会很多的。

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