医院一级甲等标准评审自查报告

　　一、基本情况

　　我医院占地面积宽敞，有住院、门诊和综合功能三栋大楼，现设置床位150张，下属麻醉、普外、泌外、骨科、肿瘤、血透、内科、妇产、检验、影像、超声、药剂以及手术供应和门急诊十四个科室，医院行政职能科室健全，辅助科室到位，拥有大量万元以上设备，配有设备齐全的全新急救车二辆。系一家功能配备相对完善的综合医院。

　　本院现有在岗人员二百余人，其中专业技术人员157人，其中高级职称 11人，中级职称39人，初级46人，普通士员61；承担本市及周边县市群众的公共医疗卫生服务，为全市十一个县市的新型农村合作医疗定点医院。

　　二、重点工作

　　近年来，我院院严格执行各类规章制度，-不断强化服务水平，提升业务技能，探索医院医疗服务一体化管理，努力促进我院标准化建设，使业务水平全面提升，服务功能迅速提高。

　　（一）公共卫生服务

　　我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。

　　（二）基本医疗

　　医疗质量是医院发展的基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的`根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质量管理和医德医风建设。

　　1、巩固我院品牌科室优势，全面发展其它科目医疗诊治。

　　我院系一家有着近50年历史的老牌医院，微创治疗和心内科等科室在广大群众心目中一直有着较好的口碑，但是，我们没有满足于现状，在不断巩固本院的几大科室优势基础下，我们积极发展其它医疗学科，纳精英、请贤才，添设施，不断提高常见病诊疗技术，力求达到全面发展的效果。

　　2、规范检验、影像及超声诊断程序，提升检验、诊断水平。

　　在保证各类设备正常运转的前提下，严格按程序流程操作，规范书写报告单，坚决杜绝不按程序操作的现象发生。目前，能开展各项临床检验、诊断服务，为临床提供真实可靠的依据，大大提升诊断的准确性。

　　4、严格控制指标，优化卫生服务。

　　以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表，处方、病例书写合格率达95 %以上，出入院诊断符合率达95%以上，影像诊断、放射诊断、B超检查诊断、心电图检查诊断符合率95%以上。

　　（三）保障措施

　　1、以人为本，完善管理制度。

　　结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用管理制度等，并严格执行。人员工资全额拨付，会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、公共卫生经费专户、专账管理。未发生护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。

　　2、完善综合评价机制，促进医德医风建设。

　　将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。

　　三、存在的问题

　　1、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。

　　2、人才结构相对较欠合理，人才梯队尚未完全形成。

　　3、职工自学氛围欠浓。

　　四、下一步打算

　　在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：

　　1、进一步抓好继续教育，加大人才培养力度，探索建立跟师带教制度，积极选送人员到高等医院进修、学习；加大对中医药设备的投入；

　　2、加大中医药文化在群众中的宣传。

　　3、不断总结经验，完善医院绩效考核机制，提高服务质量和效率。