医院管理自查报告范文

马振华老师

  医院管理自查报告1

  为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”,执行院部统一布置,医技科通过学习,结合本科室基体情况,遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求,明确强化医疗机构内涵建设和内部管理,提高医疗服务质量的重要性,保证人民群众身体健康和生命安全,促进医疗卫生事业健康发展,通过学习对照,实行自查自纠,解决存在问题。

  医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实,安全意识薄弱,管理监督工作松懈,忽视内涵建设,在当前医药卫生体制改革的背景下,切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。 “以病人为中心,提高医疗质量”为主题,开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度,规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告,为临床提供病人检查有效诊断意见。

  建立有秩序工作流程,b超,彩超在病人多的情况下,检查流程纷乱,有的病人等候时间过久,家属有意见,发生争吵,在这方面必须设立检查登记窗口,按排号顺序进行检查,急诊除外。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加,目前两台不适应形势发展的需要,必须增加台数,配套电脑打印报告,规范检查单的报告形式,检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺,应该抓紧解决。解决值班规定,岗位落实到人,实行24小时在岗值班制。

  内窥镜室,上班时间多数人迟到,麻醉医师没有按时到位,病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行,胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒,对配制消毒液注意浓度,有效时间,防止院内感染发生,医疗诊断质量方面,做到检查要细心,工作要认认,态度要合心,一切按操作规范进行,防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查,做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想,解决看病难看病贵的问题,做到真心为病人服务崇高思想。

  新设备16排螺旋ct已经开展半年多了,自开展以来,基本完善配合临床检查的需要,但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能,逐步把检查范围向广深方面发展,开拓新项目。虽然目前取得大量绩效,但仍然存在着很多问题。

  制度落实不到位,操作程序不够规范,尤其在腹部检查方面,没有按规范性对病人检查前做好检查要求,影响图像质量,造成诊断质量模糊。

  诊断质量控制把关不严格,出现误诊错诊现象存在,在方面要加大力度把好质量关,实行三级阅片审核制度,在质控多下功夫。

  规定取片时间及报告结果时间,急诊半小时内取片,一小时内取结果,非急诊检查,头颅上午检查,下午4点取结果,胸部,腹部检查次日10点取结果,腹部检查病人都要平扫加增强,一次性交费,减少病人来回交费麻烦。

  加速对新项目开展业务知识学习,以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题,图像三维重建处理,更重要是加快ct诊断技术发展,通过短期培训,参与网上交流学习讨论,逐步提高专业技术诊断水平。

  疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度,医师发表意见没有记录及相当资料存档,病例跟踪反馈,缺乏认真总结。在这方面,必须着手完善建立长效机制,制定有效措施方案,集中阅片,病例讨论分析,报告审查核对,病例跟踪记录档案,不断总结,努力学习新技术,开创新项目,充分发挥16排螺旋ct功能作用,把好质量关,加快血管成像,仿内窥镜,三维重建等技术知识学习,提高ct影像专业诊断技术水平。

  劳动纪律自觉性太差,上班迟到,对院部规章规定落实不到位,值班不在岗,有时导致病人家属有意见。目前b超,彩超,ct已经实行24小时在岗值班制度。解决了急诊病人随到随查。

  通过学习贯彻落实医院管理年活动方案,进一步认领会到,医务人员所有一切都要为病人着想理念,解决看病难看病贵的问题,做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务,为加快医院总体规划发展美好前景,共同努力。

  医院管理自查报告2

  根据卫生部的部署,我院自开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来,着重在“质量、安全、服务、费用”等关键问题上下功夫,深查问题,大胆探索,努力整改,不断提高管理水平,提高医疗质量和服务水平,取得了较好的社会效益和经济效益。现将我院开展“医院管理年”活动的情况汇报如下:

  一、领导重视、精心部署,“医院管理年”活动扎扎实实开展

  1、提高认识,统一思想

  为了使“医院管理年”活动扎实地开展,在去年的基础上,我院通过科主任护长会议和全院职工大会,进一步宣传开展“医院管理年”活动的重要意义和必要性。使全院每个员工都充分认识,开展“医院管理年”活动,是卫生系统贯彻“以人为本”、坚持科学发展观,切实维护广大群众的健康权益的.一项重大举措。全院职工统一了认识、统一了思想,积极投入“医院管理年”工作中,使医院管理年活动取得实效。

  2、精心组织,统一部署

  我院成立了以院长为组长的14 人“医院管理年”活动领导小组,加强对该项工作的领导。对照《医院管理评价指南》开展自查自纠,查漏补缺,制订改进措施,建立和完善各项规章制度,建立科学的监督管理机制。

  二、实行规范化管理,努力提高医疗质量,保障医疗安全

  在开展“医院管理年”活动中,不断探索医院科学管理的路子,逐步完善医院的规范化、制度化管理,提高医疗和护理质量,提高医疗服务的安全性和有效性。

  1、严格贯彻执行医疗卫生法律法规,以法执业,以法行医

  我院在执业经营中,严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,不随意扩大诊疗科目。从不设立“院中院”、“分院”一类的承包机构,从没有将诊疗科室承包给院外人员经营,杜绝使用非卫生专业人员从事诊疗活动。医疗护理人员全部持证上岗,医师必须取得执业医师资格,护士必须取得执业护士资格,才能独立工作。根据上级有关法律、法规精神,本院规定,未取得执业医师资格的不给予处方权。其他医技人员,都必须取得相应的执业资格。医院不断加强对医务人员的法律法规培训,如《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等,都安排人员进行专题讲座。提高医务人员对医疗卫生法律法规的了解程度,增强法律意识和自我保护意识,进一步增强了服务意识及服务质量,赢得了广大群众的信赖,构建和谐的医患关系。

  2、建立院、科两级管理责任制,加强医院的科学管理

  医院医疗质量管理委员会、护理质量管理小组,病案管理委员会,加强对医疗护理工作的领导。下属科室成立相应的管理小组。各组织机构制订相应的管理制度和责任制,安排人员负责日常工作,保证各项工作的落实。

  为提高医院处理突发公共卫生事件的能力,加强对医院的应急管理,本院制订《突发公共卫生事件应急预案》,成立突发公共卫生事件应急领导小组。定期对医务人员进行急救技术培训,提高医务人员对突发公共卫生事件的处理技术和应急能力。对处理突发公共卫生事件所需的医疗用品,如消毒剂、防护用品、药品等,做好足够的储备,并定期检查,保证随时可以使用。

  3、健全和落实各种医疗规章制度及岗位责任制

  临床一线科室现行的各种规章制度,特别是关于医疗卫生质量和医疗安全的核心制度,如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病抢救制度、术前讨论和死亡讨论制度、分级护理制度、查对制度等,在“医院管理年”活动中,继续抓好完善和落实工作。

  继续加强对病案的管理,要求医生书写病历严格按照《内蒙古自治区病历书写规范》的要求,按时按质完成。本院制订了《病案管理规定》和《病历归档管理规定》,规定住院部甲级病历要达90%以上,不能出现丙级病历,出院病历最迟要在7天内归入病案室。达不到要求的扣除科室绩效工资,把病案质量与绩效工资挂钩进行管理。

  医教科和护理部制订《医疗质量考评标准》和《护理质量考评标准》,并对临床科室的工作进行监督审查。每月一次抽病历审查、每月一次对临床科室医疗质量进行考评。内容包括各项医疗指标是否达标,病历书写是否符合规范,各种医疗护理表格填写是否合格,用药是否合理,有无滥检查、滥用药的情况。要求临床科室最低达80分以上,医技辅助科室最低达85分以上,达不到要求按规定扣科室绩效工资。如临床科室达90分以上,医技科室达95分以上,则给予奖励。

  4、加强“三基三严”训练

  医院订购人民卫生出版社出版《实用临床诊疗规范》和《护理操作常规》,每科一册,便于医生护士学习。制订了《专业技术人员培训制度》,每年选送3―5名专业技术人员到上级医院进修学习,提高业务水平。

  同时进行“三基”知识和急救知识的培训,每季度由医教科组织对各专业技术人员进行“三基”知识考试考核。考试达不到要求的除补考之外,并给予扣绩效工资处理。

  5、临床诊疗工作符合规范,坚持合理检查、合理用药

  各级医师在临床诊疗工作中,用药、检查、手术等各项操作都能严格执行医疗操作规程,做到因病施治,合理用药。不得滥开检查单、滥开大处方。特别加强对抗菌素应用的监管,要求严格掌握适应症,不随意扩大抗菌素的应用范围及预防性应用,坚持分级使用的原则,对抗菌素的应用进行定期检查,并逐步建立药品用量动态检测及超常预警制度。

  6、加强对医院感染的管理

  成立医院感染管理委员会,加强对医院感染工作的领导,并半年开一次会,总结布置工作,发现问题,及时整改。制订相应的消毒管理制度,消毒隔离制度、无菌操作规程及监测制度,保证各项医疗操作的安全。每年对医务人员进行医院感染知识的培训,并进行考试考核,提高医务人员对医院感染工作的认识及诊疗水平。

  三、坚持“以人为本”,开展人性化服务

  为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的高质量的服务,是开展“医院管理年”活动的一项重要内容,我院采取多种措施为患者提供人性化的服务。临床一线科室、药房、收费处等“窗口”部门实行弹性排班,在早上病人高峰时间增加工作人员,以减少病人排队等候的时间。在候诊大厅、输液室等公共场所播放电视,提供健康保健知识读物,宣传卫生知识,供患者及家属候诊时消遣,减少候诊的烦恼。制订我院《医疗服务文明用语》和《工作人员礼仪、仪表行为规范》。工作人员着装整洁,热情大方,开展微笑服务、主动服务,使用文明用语,杜绝使用服务忌语。设立导诊台,方便患者或家属的咨询,有问必答。并协助危重病人,或没有家属的患者办理缴费、取药或入院手续。为完善监督机制,在候诊大厅设置意见箱,院长信箱,并公开投诉电话,畅开不良服务的投诉渠道。发放“征求意见表”,定期召开社会监督员和病陪人座谈会,广泛征求病人的意见和建议,把医疗服务工作做得更好。

  四、多管齐下,解决“看病难、看病贵”难题

  在开展“医院管理年”活动中,我院采取多种办法,多种措施,努力解决群众反映较大的“看病难、看病贵”问题。贵重医疗仪器的采购和销量较大的药物的购进,遵照卫生行政部门的规定,全部采取招标采购,药品定价严格执行国家的物价政策。新开展的检查及检验项目的收费,经过物价部门的审批,杜绝乱收费现象。病房、门诊、检验、医技检查各项计价、收费均采用电脑化管理,使收费更准确、更透明。经常对医务人员开展医德医风教育、职业道德教育,做到文明行医、因病施治。不需要的检查不做,不该用的药物不用,设身处地为病人着想。严禁医务人员收受、索要病人及家属的“红包”和其他财物,严禁医务人员在医药领域中收受“回扣”,违反者给予严肃处理。

  存在问题:

  1、部分病历、处方不够规范,有的书写比较潦草。

  2、院内感染的诊断率较低,报告也很少。

  3、医务人员业务素质参差不齐。

  4、部分医务人员法律意识不强,缺乏自我保护意识。