医院感染自查报告

　　医院感染自查报告1

　　按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

　　一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

　　我院成立了院内感染管理小组：

　　在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况，工作层层落实，以保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

　　二、认真开展自查自纠

　　通过几天的自查我们还存在诸多问题：

　　⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。

　　（2）院内感染控制制度不全面。

　　（3）院内感染控制细节做得不够。

　　（4）院内感染登记不全。

　　针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

　　⑴建立组织明确职责，责任到人。

　　⑵健全完善制度约束人。

　　⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。

　　⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。

　　⑸开展室内室外卫生大清扫。

　　⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。

　　三、进一步完善管理制度并贯彻落实

　　医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

　　四、加强了消毒室的消毒管理工作。

　　医院领导非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，购置了一台高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。

　　消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；

　　初洗与精洗分开；

　　未灭菌与已灭菌物品分开；

　　在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

　　五、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

　　1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在对消毒液更换及器械浸泡检查中，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。

　　2、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的'强度、高压灭菌包等的监测。

　　3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。

　　4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

　　六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

　　在一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。严格把关，保证无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，要求各科坚持毁形、消毒并记录，对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评，并立即补做。我院要求一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100％。

　　七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

　　结合本院实际，院感委员会拟组织开展预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

　　医院感染自查报告2

　　按照《县卫生局关于转发的通知》（睢卫【20XX】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下：

　　一、加强组织领导

　　我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。

　　二、认真开展自查自纠

　　通过几天的自查我们发现存在以下问题：

　　1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；

　　2、部分科室消毒设施不全；

　　3、院内感染控制制度不全面；

　　4、院内感染细节做得不够。

　　针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

　　一、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。

　　二、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。

　　三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

　　四、加强感染知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，结合本院实际，组织开展预防院内感染的专题讲座，增强大家预防、控制医院感染意识，进一步提高我院预防、控制医院感染水平。

　　医院感染自查报告3

　　参加国家卫计委组织的关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项检查”电视电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析及医院感染自查领导小组，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如下：

　　一、科室布局流程标识方面

　　布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操作规范。

　　二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况

　　严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行透析治疗。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。各种清洗、消毒操作规范、记录详实。各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。严格执行手卫生操作规范。每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。

　　三、医务人员管理情况

　　着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。严格执行职业安全防护措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。

　　四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测

　　严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，透析用水化学污染物监测1次/年。

　　五、加强各种物品管理

　　一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌物品和消毒类物品管理规范。分类、分柜存放，均在有效期内。

　　针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处：

　　1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；

　　2、库房内存放物品要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，物品存放不合要求。

　　针对以上不足之处，整改如下：

　　1、库房问题已上报院部，等待整改库房。

　　2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。