本人受单位(法定代表人 )授权,担任 工程项目的建设单位项目负责人,对该工程项目的建设工作实施组织管理。本人承诺在工程质量管理中将严格执行以下规定,并对设计使用年限内的工程质量依法承担终身责任。
1.按规定进行招标,并将工程发包给具有相应资质的单位,不肢解发包工程。
2.及时向勘察、设计、施工、工程监理、检测等单位提供真实、准确、齐全的原始资料。
3.不任意压缩合理工期,不明示或者暗示勘察、设计、施工、检测单位违反工程建设强制性标准。
4.不使用未经审查合格的施工图设计文件,不擅自修改设计文件。
5.按规定办理工程质量监督手续、施工许可证。
6.保证甲供材料、设备符合设计文件和合同要求。不明示或者暗示施工单位使用不合格的建筑材料、建筑构配件和设备。
7. 按规定组织竣工验收和移交建设项目档案,不签署虚假文件。
8. 严格执行国家有关法律法规及标准规范规定的其他工程质量行为。
承诺人签字:
身 份 证 号:
签 字 日 期: 年月日
鉴证人:
年月日
本法定代表人和项目负责人承诺:在沂河嘉园二期1#住宅楼工程建设过程中认真履行下列职责,并承担相应工程质量终身责任。
1、严格按照资质等级和业务范围承担监理任务,与本工程施工单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位无隶属关系或其他利害关系。
2、严格按照相关规定和合同约定配备现场监理部关键岗位人员,所有人员均能够到岗履职。
3、认真编制监理方案,方案中明确质量要求和标准。认真审查施工单位的质量保证技术措施。严格遵守见证取样制度,混凝土试块制作时应旁站到位。
4、严格依照法律、法规以及有关技术标准、经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的设计文件和监理合同约定对施工质量实施监理,对施工全过程质量进行严格监督检查采取旁站、巡视和平行检验等形式,对工程的建设过程进行监理,并确保所有质量签证及时、真实、准确,承担质量监理责任。
5、严格审查施工单位的资质及安全生产许可、人员资格、工程质量规章制度的建立和落实情况、施工组织设计及专项施工方案。
6、发现施工过程参与工程建设各方责任主体违法违规和违反工程建设强制性标准行为及时制止,并报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督机构。
7、如有不按图施工、违反法律法规及相关规定等情况,不在验收文件签字盖章。
8、本工程资料收集真实、准确完整,签章手续齐全,及时整理移交建设单位归档。
9、本单位在本工程项目承担了下列监理业务:
单位公章:法人代表签字:
项目负责人签字:
年月日
徐州高新技术产业开发区建设局:
我单位承建的 建设施工监理工作中,严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理、对工程建设安全生产承担监理责任。承诺如下:
一、按规定建立本工程建立项目组织机构,合理配备专业监理工程师及人员,配备的监理人员到岗到位。项目总监理工程师自觉接受LBS定位考勤。
二、建立本工程监理部各级岗位责任制度,确保本工程监理项目部组织机构能正常运行。
三、按规定建立本工程的安全生产监理管理台账;
四、根据本工程施工特点,在编制本工程监理规划、监理细则时,制定切实可行且具有针对性、能指导本工程安全监理工作的安全生产管理和安全技术措施检查等方面的内容。
五、建立本工程方案审查、巡视检查、安全隐患处理、公司理会等安全监理工作制度。
六、认真执行安全监理各项工作制度,严格审核施工总、分包单位资格、组织机构建立、特种作业人员持证、安全生产责任制、安全生产教育培训制度和各种规章制度以及应急救援预案等安保体系建立和运行情况。
七、严格按照建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定,把好本工程的危险性较大的分部分项工程安全监理关。切实做到未编制方案不允许施工;方案未经过审核、审批不允许施工;超过一定规模的专项施工方案未经过专家论证不允许施工。
八、主动加强对危险性较大的分部分项工程的管理,做到施工前查方案、查交底;施工过程中查方案落实;施工完成及时组织验收。未经验收或验收不合格不允许进行下道工序施工。
九、认真贯彻落实《建筑起重机械安全监督管理规定》,严格施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的安装、检测验收、使用、拆卸的监督管理。做到做到未经允许不允许安装、拆卸;未经检测验收或检测验收不合格不允许使用;无特种作业操作证不允许操作。
十、在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,做到及时要求施工单位整改;情况严重的要求施工单位暂停停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工或检查机关检查发现隐患责令整改或停工整改而未按照要求整改的及时向有关主管部门报告。
十一、因未履行职责,依据有关规定我单位、总监理工程师以及相关监理人员应承担相应的法律责任,并接受相关部门责任追究处理。
法定代表人(签章):
项目负责人(签字): 施工单位(签章)
联系电话
年 月 日
注:本承诺术一式三份,监理单位、监理项目部、高新区建设局各一份
本法定代表人承诺:本单位对慈溪市白沙路街道隆兴文化中心-文艺培训楼 工程认真履行下列职责,并承担该工程相应质量终身责任。
一、建立健全质量保证体系和质量责任制,建立工程勘察质量管理机构,配齐配足相关管理人员,及时将勘察成果及相关资料归档保存,根据有关法律、法规的规定和合同的约定,承担质量终身责任。对建设行政主管部门和其他有关部门进行的监督检查予以支持与配合。
二、严格按照本单位核定的工程勘察资质等级和业务范围开展勘察业务,不越级和超范围勘察,不允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程,不转包或者违法分包所承揽的工程。依法签订工程勘察业务合同,无恶性压价竞争情况。
三、按照工程建设强制性标准进行勘察,并对工程勘察的质量负责。在勘察过程中及时整理、核对工程勘察工作的原始记录,并及时将勘察报告及相关原始资料归档保存。确保取样、记录的真实、准确,无离开现场追记或者补记情况;严格执行工程勘察标准和工程勘察现场见证制度,坚决杜绝偷工减料、弄虚作假。
四、确保提供的勘察成果真实、准确。相关的签字、盖章手续齐全,符合国家规定的勘察文件编制深度要求。
五、若本单位未切实履行以上质量责任承诺,愿依照国家、省市法律法规接受处罚并承担相应责任。
住房城乡建设部办公厅关于严格落实建筑工程质量终身责任承诺制的通知建办质[20xx]44号各省、自治区住房城乡建设厅,直辖市建委(规委),新疆生产建设兵团建设局:为贯彻实施《建筑工程五方责任主体项目负责人质量终身责任追究暂行办法》(建质[20xx]124号,以下简称《暂行办法》),严格落实工程质量终身责任承诺制,现将有关工作通知如下:
一、对《暂行办法》施行后新开工建设的工程项目,建设、勘察、设计、施工、监理单位的法定代表人应当及时签署授权书,明确本单位在该工程的项目负责人。经授权的建设单位项目负责人、勘察单位项目负责人、设计单位项目负责人、施工单位项目经理和监理单位总监理工程师应当在办理工程质量监督手续前签署工程质量终身责任承诺书,连同法定代表人授权书,报工程质量监督机构备案。对未办理授权书、承诺书备案的,住房城乡建设主管部门不予办理工程质量监督手续、不予颁发施工许可证、不予办理工程竣工验收备案。
二、对已经开工正在建设的工程项目,建设、勘察、设计、施工、监理单位的法定代表人应当补签授权书,明确本单位在该工程的项目负责人。经授权的建设单位项目负责人、勘察单位项目负责人、设计单位项目负责人、施工单位项目经理和监理单位总监理工程师应当补签工程质量终身责任承诺书,连同法定代表人授权书,报工程质量监督机构备案。对未办理授权书、承诺书备案的,住房城乡建设主管部门不予办理工程竣工验收备案。
三、各地住房城乡建设主管部门或其委托的工程质量监督机构应当督促五方主体法定代表人、项目负责人及时签署或补签授权书、承诺书。
四、各省、自治区、直辖市住房城乡建设主管部门可根据本地实际情况,细化、完善授权书、承诺书内容及要求。
附件:
1.法定代表人授权书(式样)
2.工程质量终身责任承诺书(式样)
中华人民共和国住房和城乡建设部办公厅
20xx年11月5日
工程名称:XXXXXX工程
本人承诺在该工程建设过程中一定认真履行下列相应职责,在建筑物设计使用年限内承担相应终身质量责任。
1、严格遵守相关法律法规和规范标准,认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。
2、工程建设坚持先勘察、后设计、再施工的原则。向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位提供真实、准确、齐全的建设项目相关的原始材料。
3、将工程发包给具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计、检测和施工图审查等单位,不将建设工程肢解发包,对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标,择优选择队伍,不迫使承包方以低于成本价竞标,不任意压缩合理工期。对依法分项发包而未指定总包管理的分部分项工程的质量负总责。对规定必须实行监理的工程项目依法委托监理。
4、及时办理项目施工图审查和备案、质量安全监督、合同备案、开工安全生产条件审查等手续,领取施工许可证(含依法分项发包工程)后方开工建设。向施工现场提供经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的施工用图和设计变更等相关设计文件。
1.在资质等级许可的业务范围承揽工程,在领取施工许可证后,方进行施工。
2.不进行转包或违法分包。未经建设单位同意,不将承包工程的任何部分随意分包。不将承包的全部工程转包或将承包的全部工程肢解后以分包的名义分别转包给他人。
3. 严格按规定配备施工项目部关键岗位人员,并确保所有人员到岗履职。
4.严格按照经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的工程设计文件以及施工技术标准和合同约定的质量标准组织施工,不擅自修改工程设计,不偷工减料。并对施工中采用的建筑材料、建筑构配件、设备和商品砼严格按规定进行见证取样检验,检验后应有书面记录,并有专人签字;未经检验或者检验不合格的,不使用于工程。
5.建立、健全质量的检查验收制度,严格工序管理,做好隐蔽工程的质量检查和记录。隐蔽工程在隐蔽前,及时通知建设、设计、监理单位检查验收,并按规定告知监督机构。
6.资料收集真实、准确完整,签章手续齐全,并及时整理移交建设单位归档。
7.对施工中出现的质量问题或竣工验收不合格的工程,负责返修。向建设单位出具质量保修书,保修书中明确建设工程的保修范围、保修期限和保修责任等。建设工程在保修范围和期限内发生质量问题,严格依法依规履行保修义务,并对造成的损失承担赔偿责任。
8.其他法律法规规定的职责。
施工单位项目经理(签章):
年 月日
以据我单位法人授权委托书,我是 工程的施工单位项目负责人: 。为切实履行项目负责人的法定职责,保证工程质量安全,本人承诺如下:
1、严格履行法律、法规及标准规范规定的施工单位职责。保证按照静审查合格的施工图设计文件和施工技术标准进行施工,保证施工过程符合法律法规和工程建设强制性标准的要求。坚决杜绝各类生产安全和工程质量事故,对因施工导致的工程质量安全事故或问题,本人愿意承担终身责任。
2、保证到岗履职,落实项目负责人施工现场带班制。认真遵守建设主管部门的相关规定,服从监督和管理。保证项目经理签字为本人签字,并对材料的真实性负责。对失职、渎职造成的工程质量安全事故和问题,愿意承担相关责任。
3、保证所承建的工程达到标准化工地的相关要求,按照标准化要求进行管理和施工。
施工单位名称:中宁县第二建筑安装工程公司 电话:
项目负责人:(签章) 身份证号:
职业资格: 注册证号:
年 月 日
本人承诺在该工程建设过程中一定认真履行下列相应职责,并承担相应终身质量责任。
1、严格按照资质等级和业务范围承担监理任务,不转让监理业务,不承担与施工单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位有隶属关系或其他利害关系的工程监理业务。决不允许其他单位或个人以本单位名义承揽监理业务。
2、严格按规定配备现场监理部关键岗位人员,并确保所有人员到岗履职。
3、认真编制监理方案,方案中应明确质量要求和标准。认真审查施工单位的质量保证技术措施,在施工的全过程对施工质量进行格监督检查。
4、严格依照法律、法规以及有关技术标准、经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的设计文件和监理合同约定对施工质量实施监理,承担质量监理责任。并协助业主组织好图纸会审与竣工验收和资料归档等工作。对未经监理工程师签字的建筑材料、建筑构配件和设备禁止进场使用。
5、监理工程师严格按照工程监理规范的要求,采取旁站、巡视和平行检验等形式,对工程的建设过程进行监理,并确保所有质量签证及时、真实、准确。
6、发现施工过程参与工程建设各方责任主体违法违规和违反工程建设强制性标准行为及时制止,并报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督机构。
7、及时收集资料并整理归档。
8、其他法律法规规定的职责。
本法定代表人承诺:本单位对慈溪市白沙路街道隆兴文化中心-文艺培训楼 工程认真履行下列职责,并承担该工程相应质量终身责任。
一、建立健全质量保证体系和质量责任制,建立工程设计质量管理机构,配齐配足相关管理人员,及时将设计文件及相关资料归档保存,根据有关法律、法规的规定和合同的约定,承担质量终身责任。对建设行政主管部门和其他有关部门进行的监督检查予以支持与配合。
二、严格按照本单位核定的工程设计资质等级和业务范围开展设计业务,不越级和超范围设计,不允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程,不转包或者违法分包所承揽的工程。依法签订工程设计合同,无恶性压价竞争情况。
三、严格执行基本建设程序,坚持先勘察、后设计,根据勘察成果文件进行建设工程设计,施工图设计严格按经现场见证的勘察成果、批准的初步设计文件进行。严格按照工程建设强制性标准和相关建筑工程质量标准、设计技术规范进行设计,设计文件中选用的建筑材料、建筑构配件和设备,其质量要求符合国家规定的标准。拒绝任何降低工程质量的要求。
四、确保提供的设计文件符合国家规定的设计深度要求。设计文件经过严格的内部审核校对程序,相关的签字、盖章手续齐全。严格执行施工图设计文件审查制度。交付建设单位和施工、监理单位的设计文件,均经施工图审查机构审查合格并加盖审查机构专用章。涉及到重大变更的均经原施工图审查机构审查合格,并加盖审查机构专用章。
五、按规定向施工单位和监理单位做好设计交底,积极做好设计后续服务。严格按照相关规定进行设计变更,不用设计变更通知单替代设计图纸的变更修改。
六、参与建设工程质量事故分析,并对因设计造成的质量事故,提出相应的技术处理方案。工程交付使用后,承担涉及变更建筑主体和承重结构的施工方案的复核或设计工作;若发生涉及结构安全的质量缺陷,由本单位提出保修方案。建筑工程合理使用年限期满前,本单位出现被撤销、注销、吊销营业执照或者宣告破产等情况的.,将落实工程质量终身责任接盘单位。
七、本工程在超过合理使用年限后需要继续使用的,产权所有人可委托包括我单位在内的具有相应资质等级的勘察、设计单位鉴定。
八、若本单位未切实履行以上质量责任承诺,愿依照国家、省市法律法规接受处罚并承担相应责任。
1、严格按照核定的工程设计资质等级和业务范围开展设计业务,不越级和超范围设计或以其他工程设计单位的名义承揽设计业务,不允许其他单位或个人以本单位的名义承揽设计业务,依法签订工程设计业务合同,不转包或违法分包所承揽的设计业务。自觉执行国家规定的工程设计收费标准,坚决杜绝恶性压价竞争。
2、确保提供的设计文件经过严格的内部审核校对程序,相关的签字、盖章手续齐全,符合国家规定的文件编制深度要求,并及时将设计文件及相关资料归档保存。
3、严格按照工程建设强制性标准和相关工程建设规范、标准进行设计。施工图设计严格按批准的初步设计文件进行,决不超规模、超标准设计。拒绝未经现场见证的勘察成果,不依据未经现场见证的勘察成果进行设计。
4、严格执行施工图设计文件审查制度。未经施工图审查机构审查合格并加盖审查机构专用章的图纸,不交付相关单位使用。对施工图审查机构提出的审查意见的修改变更,一律体现在加盖有审查机构专用章的设计图纸上。
5、向相关单位提供加盖有设计单位出图专用章、执业人员印章和审查机构专用章的合法有效的施工图纸。按规定向施工单位和监理单位做好设计交底,积极做好设计后续服务。
6、严格按照相关规定进行设计变更。涉及到建设规模、行业标准、工艺流程等重大变更,须由建设单位报原初步设计审批机关批准后才进行设计变更修改。涉及到工程建设强制性标准、地基基础和主体结构安全性等方面的变更,须经原施工图审查机构审查合格,并加盖审查机构专用章。所有的设计变更均体现在加盖有审查机构专用章的设计图纸上。不向建设单位和施工、监理单位提供未加盖有审查机构专用章的设计变更图纸,也不用设计变更通知单替代设计图纸的变更修改。
7、及时将设计图纸及相关原始资料归档保存。参与竣工验收时,以加盖施工图审查机构审查专用章的设计图纸作为验收依据。
8、其他法律法规规定的职责。
1、在资质等级许可的业务范围承揽工程,不允许其他单位或个人以本单位名义承揽工程,承揽工程后依法签订承包合同,在领取施工许可证后,方进行施工。
2、未经建设单位同意,不将承包工程的任何部分随意分包。不将承包的全部工程转包或将承包的全部工程肢解后以分包的名义分别转包给他人。
3、严格按规定配备施工项目部关键岗位人员,并确保所有人员到岗履职。
4、严格按照经施工图审查机构审查合格并加盖了专用章的工程设计文件以及施工技术标准和合同约定的质量标准精心组织施工,不擅自修改工程设计,不偷工减料。并对施工中采用的建筑材料、建筑构配件、设备和商品砼严格按规定进行见证取样检验,检验后应有书面记录,并有专人签字;未经检验或者 检验不合格的,不使用于工程。
5、建立、健全质量的检查验收制度,严格工序管理,做好隐蔽工程的质量检查和记录。隐蔽工程在隐蔽前,及时通知建设、设计、监理单位和工程质量监督机构检查验收。
6、资料收集真实、准确完整,签章手续齐全,并及时整理移交建设单位归档。
7、对施工中出现的质量问题或竣工验收不合格的工程,负责返修。向建设单位出具质量保修书,保修书中明确建设工程的保修范围、保修期限和保修责任等。建设工程在保修
范围和期 限内发生质量问题,严格依法依规履行保修义务,并对造成的损失承担赔偿责 任。
8、其他法律法规规定的职责。
本承诺书一式三份,一份在建设工程领取施工许可证时提交住房城乡建设主管部门,一份待建设工程竣工验收合格备案后与档案资料一并交城建档案管理部门存档,一份保存于各自责任主体单位备查。
年 月 日
法人代表签章:
工程名称:
本人承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内,对工程质量承担监理责任。在该工程建设过程中认真履行下列职责:
1.严格遵守相关法律法规和规范标准,认真履行建设工程监理合同所规定的责任和义务。
2.严格依照法律法规、有关技术标准、审查合格的施工图设计文件和监理合同进行监理。
3.认真组织编制监理规划,审批监理实施细则。严格按规定配备现场监理人员,并确保监理人员到岗履职。
4.督促监理工程师严格按照工程监理规范的要求,严格执行见证取样制度,采取旁站、巡视和平行检验等形式,对工程的建设过程进行监理。发现施工过程中责任主体有违法违规和违反工程建设强制性标准行为的,及时制止,拒不整改的报告工程质量监督机构。
5.组织审核分包单位资格;审查施工组织设计、(专项)施工方案;审查施工单位人员资格;签发各类应由总监理工程师签署的文件,不找人代签。
6.组织检查施工单位现场质量管理体系的建立及运行情况; 组织审查和处理工程变更。
7.组织验收分部工程,组织审查单位工程质量检验资
料;审查施工单位的竣工申请,组织工程竣工预验收,组织编写工程质量评估报告,参与工程竣工验收。
8.参与或配合工程质量安全事故的调查和处理。
9.组织编写监理月报、监理工作总结,组织整理监理文件资料。
10.法律法规及标准规范规定的其他质量责任。
本承诺书一式四份,一份在办理监督手续时提交质量监督机构,一份在建设工程竣工验收合格后与档案资料一并交城建档案管理部门存档,一份交建设单位,一份监理单位留存。
监理单位(公章):
年 月 日
本法定代表人承诺:本单位对慈溪市白沙路街道隆兴文化中心-文艺培训楼 工程认真履行下列职责,并承担该工程质量终身责任。
一、建立建设单位工程质量安全管理机构,配齐配足相关管理人员,根据国家有关规定建立健全的质量管理制度和质量责任制,对建设项目的质量全面负责,督促其他参建单位建立健全质量保证体系和质量责任制,并对建设行政主管部门和其他有关部门进行的监督检查予以支持与配合。严格按照国家有关档案管理的规定,建立、健全建设项目档案。建设工程发生质量事故,及时向当地建设行政主管部门和其他有关部门报告并配合调查。
二、严格执行基本建设程序,及时办理项目选址、用地规划许可、建设工程规划许可、项目施工图审查和备案、质量安全监督、合同备案、开工安全生产条件审查等手续,领取施工许可证(含依法分项发包工程)后方开工建设。
三、依法对本工程建设项目的勘察、设计、施工、监理、检测、施工图审查以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购进行发包,择优发包给具有相应资质条件的承包单位,不肢解发包。采用招投标方式的,按照有关招标投标法律的规定执行。不迫使承包方以低于成本的价格竞标,不任意压缩合理工期。工程委托合同中明确质量标准和质量责任。全面履行合同约定的义务,及时拨付工程款项。对依法分项发包而未指定总包管理的分部分项工程的质量负总责。
四、坚持先勘察、后设计、再施工的原则,向有关的勘察、设计、施工、监理等单位提供与建设工程有关的原始资料,原始资料真实、准确、齐全。施工图设计文件未经审查批准的,不予使用。不以任何理由,要求建筑设计单位或者建筑施工企业在工程设计或者施工作业中,违反法律、行政法规和建筑工程质量、安全标准,使用不合格的建筑材料、建筑构配件和设备,降低工程质量。
五、建筑工程完工,符合规定的建筑工程质量标准,有完整的工程技术经济资料和经签署的工程质量保修书,具备国家规定的竣工条件的,及时组织设计、施工、监理等单位进行竣工验收及向有关单位申报专项验收,及时按规定向建设行政主管部门或者其他有关部门移交建设项目档案。工程验收备案合格的,再交付使用。
六、按照国家法律法规和有关规定,在工程设计使用年限内对工程质量承担终身责任。严格执行建筑工程质量保修制度。按国家有关规定明确工程质量范围、保修期限和保修责任,在工程交付使用时,向所有权人提供《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》,并在保修期内,按照约定承担保修责任。在保修期限内,因房屋建筑工程质量缺陷造成房屋所有人、使用人或者第三方人身、财产损害的,依法承担赔偿责任。建筑工程合理使用年限期满前,本单位出现被撤销、注销、吊销营业执照或者宣告破产等情况的,将落实工程质量终身责任接盘单位。
七、若本单位未切实履行以上质量责任承诺,愿依照国家、省市法律法规接受处罚并承担相应责任。
(单位公章) 法人代表签章:
年 月 日
以据我单位法人授权委托书,我是 工程的施工单位项目负责人: 。为切实履行项目负责人的法定职责,保证工程质量安全,本人承诺如下:
1、严格履行法律、法规及标准规范规定的施工单位职责。保证按照静审查合格的施工图设计文件和施工技术标准进行施工,保证施工过程符合法律法规和工程建设强制性标准的要求。坚决杜绝各类生产安全和工程质量事故,对因施工导致的工程质量安全事故或问题,本人愿意承担终身责任。
2、保证到岗履职,落实项目负责人施工现场带班制。认真遵守建设主管部门的相关规定,服从监督和管理。保证项目经理签字为本人签字,并对材料的真实性负责。对失职、渎职造成的工程质量安全事故和问题,愿意承担相关责任。
3、保证所承建的工程达到标准化工地的相关要求,按照标准化要求进行管理和施工。
施工单位名称:中宁县第二建筑安装工程公司
电话:
项目负责人:(签章)
身份证号:
职业资格:
注册证号:
年 月 日
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