关于安全生产的承诺书

关于安全生产的承诺书

关于安全生产的承诺书1

　　为进一步落实?坤矿业企业安全生产主体职责，防止和减少各类生产事故发生，确保黑山嘴镇安全生产形势稳定，本单位郑重承诺如下：

　　一、认真落实安全生产主体职责。企业主要负责人是企业安全生产的第一职责人，对企业的安全生产工作全面负责。建立健全并严格执行安全生产职责制，强化企业基层和基础工作。

　　二、建立健全各项规章制度。严格执行重大危险源管理、隐患排查治理、高处作业、动火作业、临时用电及进入罐釜、壕池、管道等场所作业的制度。

　　三、做好安全大检查工作。建立并完善安全生产检查台帐，对查出的安全隐患，落实整改资料、整改措施、整改时限、整改部门、整改人员，按时完成整改。

　　四、不断提高从业人员安全素质。对企业职工定期进行安全教育，建立企业、车间、班组“三级教育”档案;安全管理人员、特种作业人员，确保执证上岗;按规定配备专职安管人员。

　　五、提高企业本质安全。严格落实危险工艺设置安全连锁、报警等保护措施;安全设施的安装、使用及设备设施的检测、维护贴合相关要求，严禁跑、冒、滴、漏现象，不使用淘汰工艺和设备。

　　六、建立完善应急救援预案。制定具有针对性、实用性的事故应急救援预案并定期组织演练，配备必要的应急器材;发生事故果断处置，防止事态扩大和蔓延，并按程序及时上报。

　　七、严格执行建设项目安全许可。新建、改建、扩建建设项目，要严格执行建设项目安全许可制度，新设立的危化项目要进入化工园区。

　　八、依法从事生产经营活动。严格按照许可范围使用、储存易制毒化学品及危险化学品;储存场所设置相应的安全防护设施，并做好安全设施维护保养，严禁违规装卸、运输。

　　九、提高企业安全生产基础管理水平。用心推行安全标准化管理，逐步建立自我约束、自我完善，持续改善的企业安全生产工作机制，不断提升企业整体安全水平。

　　十、确保企业不发生各类生产安全事故。本单位将严格遵守国家安全生产各项法律、法规，认真做好生产、经营、使用、储存、运输、处置各环节安全生产工作，确保不发生各类生产安全事故。

　　此承诺书理解企业职工及社会监督，如有违法违规行为，承担相应法律职责。

关于安全生产的承诺书2

　　XXXXX：

　　根据《中华人民共和国安全生产法》，各单位的法定代表人(实际控制人)和安全生产第一职责人，对本企业的安全生产工作负全面职责。为贯彻执行办公厅《关于转发省安委办全省重点行业(领域)生产经营单位推行法定代表人安全生产承诺制定实施方案的通知》精神和“法定代表人安全生产承诺制”，认真执行国家、省关于安全生产法律、法规、标准和政策要求，用心落实安全管理职责和所属各煤矿的安全生产主体职责，努力做好本企业(单位)安全生产工作，减少和杜绝安全生产事故，我郑重承诺：

　　一、严格遵守国家、省有关安全生产法律、法规和各项安全规章制度，坚持贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，切实落实各级人员安全生产职责制，防范各类安全事故发生。

　　二、按照省厅部署，认真组织开展“煤矿企业安全生产主体职责落实年”活动，全面落实安全管理职责及所属各煤矿的安全主体职责，做到有方案、有布置、有检查、有落实。

　　三、加大安全目标考核力度，制定实现公司年度安全生产工作目标的工作重点和措施，并跟踪检查执行状况。

　　四、全面履行企业法定代表安全生产第一职责人职责，依法建立健全安全生产管理机构，完善安全生产管理体系，配足安全管理人员，保证安全机构发挥职能作用，安全生产管理人员履行安全管理职责，使安全生产管理做到标准化、规范化。

　　五、认真落实安全管理检查包保职责制，向所属各煤矿派驻安全管理机构和“五人安全监管小组”，落实安全监管检查职责。将兼并重组整合煤矿作为近阶段安全工作重点，加强现场安全管理，确保安全管理职责落实到位。

　　六、严格执行煤矿企业领导带班下井制度，加强对安全生产的组织领导。带班领带做到与工人同上同下，且认真履行职责，对重点部位、重点环节加强现场指导和监督，及时解决现场安全生产中遇到的突出问题，切实加强现场管理。

　　七、认真组织实施“煤矿安全质量标准化建设”工程，今年年底前所有生产矿井和建设改造投产矿井务必到达省级二级以上安全质量标准化标准。

　　八、认真组织实施“人本安全、培训教育、提升素质”工程，用心创新安全培训机制，严格落实煤炭企业安全培训主体职责，加大从业人员安全培训教育力度，做到按要求持证上岗，全面提升全员素质。九、严把煤矿复工复产验收关，严格执行“谁监管、谁检查、谁验收、谁签字、谁负责”的原则，按照标准和程序进行验收，不随意简化程序，不人为降低标准、不下放审批权限，确保复工复产验收质量。

　　十、加大安全投入，按规定足额提取安全费用和缴纳风险抵押金，确保煤矿持续具备法律、法规、规章、国家标准和行业标准规定的安全生产条件。

　　十一、认真组织开展隐患排查治理工作，健全和完善企业隐患排查、治理和报告制度，有效治理重大安全隐患。要按规定加快推进煤矿井下安全避险“六大系统”建设，落实重大危险源监控职责，对重大危险源实施有效监制、监控和整改。

　　十二、认真落实“一通三防”、水害防治、顶板管理等重点环节的安全防范措施，坚决杜绝超潜力、超强度、超定员生产，确保安全生产。

　　十三、杜绝非法违法生产、建设行为，严格落实新建设扩建矿井的建设、施工、监理各方安全职责，执行煤矿建设项目“三同时”制度。对未到达省级安全质量标准化矿井标准及未透过竣工验收的矿井，绝不组织生产。保证从事建设的施工单位有相应的资质，不以包代管或层层转包。

　　十四、严格落实煤矿用工管理职责，维护职工权益，为从业人员带给贴合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育其正确佩戴、使用。

　　十五、定期召开法定代表人安全办公会议，研究安全生产方面的重要事项，做出决策和决定，并组织实施。

　　十六、对兼并重组整合后应关掉的矿井，用心创造条件，及时提请当地市、县人按“六条标准”组织实施关掉。

　　十七、不违章指挥，不强令员工违章冒险作业，遇到险情时在第一时间及时组织撤出现场相关人员。

　　十八、依法制定生产安全事故应急救援预案，并定期组织演练，落实操作岗位应急措施。

　　十九、按要求上报生产安全事故，做好事故抢险救援工作，做到不迟到、瞒报、漏报安全事故。

　　二十、履行法律法规规定的其他安全生产职责。

　　作为企业的法定代表人和安全生产第一职责人，愿意全面承担安全生产管理职责，若违反上述承诺和未履行安全生产管理职责，导致发生职责事故的，本人将自愿理解行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应的后果。

关于安全生产的承诺书3

　　为了提高公司全员的安全生产意识，贯彻落实安全生产各项法律、法规及相关政策，保障本公司全体员工的生命安全与身体健康，促进公司的安全、稳定，受董事会委托作为本公司安全生产的第一职责人，对本公司安全生产负全面职责，在此，向广大员工和社会郑重承诺：

　　1、认真贯彻各级政府和安全管理部门制定的安全生产相关法律法规、标准及有关规定，并组织员工认真学习。

　　2、建立健全本公司安全生产职责制和各项规章制度，并保障其受到严格执行;建立安全生产管理机构，配备安全管理人员;自觉理解政府及安监部门的监督管理，把安全工作职责落实到部门和职责人。

　　3、保障安全投入资金的合理提取和使用;配备满足安全生产需要的安全设施、设备、器材;为员工带给贴合标准的劳动保护用品，并督促其正确使用;持续完善安全工艺、设施，改善安全生产条件，努力实现本质安全。

　　4、经常参加公司的安全检查，认真查找并整改各类安全隐患。

　　5、对重大危险源和重点部位实施有效监测、监控;落实重点部位、重点岗位应急措施;制定事故应急救援预案，并定期演练。

　　6、保证单位主要负责人、安全管理人员、特种作业人员持证上岗。

　　7、坚持事故“四不放过”原则，整改落实事故调查组提出的各项防范措施，不断提高从业人员的安全意识。

　　8、理解社会和媒体监督，用心弘扬公司安全文化，营造安全生产氛围。

　　9、落实安全奖惩，做好绩效考核，总结和推广安全生产的先进经验，表彰安全先进典型，保障安全管理工作的持续改善。

　　本人将切实履行上述承诺并理解员工和社会的监督。

关于安全生产的承诺书4

　　为了提高公司全员的安全生产意识，贯彻落实安全生产各项法律、法规及相关政策，保障本公司全体员工的生命安全与身体健康，促进公司的安全、稳定，受董事会委托作为本公司安全生产的第一责任人，对本公司安全生产负全面责任，在此，向广大员工和社会郑重承诺：

　　1、认真贯彻各级政府和安全管理部门制定的安全生产相关法律法规、标准及有关规定，并组织员工认真学习。

　　2、建立健全本公司安全生产责任制和各项规章制度，并保障其受到严格执行;建立安全生产管理机构，配备安全管理人员;自觉接受政府及安监部门的监督管理，把安全工作责任落实到部门和责任人。

　　3、保障安全投入资金的合理提取和使用;配备满足安全生产需要的安全设施、设备、器材;为员工提供符合标准的劳动保护用品，并督促其正确使用;持续完善安全工艺、设施，改进安全生产条件，努力实现本质安全。

　　4、经常参加公司的.安全检查，认真查找并整改各类安全隐患。

　　5、对重大危险源和重点部位实施有效监测、监控;落实重点部位、重点岗位应急措施;制定事故应急救援预案，并定期演练。

　　6、保证单位主要负责人、安全管理人员、特种作业人员持证上岗。

　　7、坚持事故“四不放过”原则，整改落实事故调查组提出的各项防范措施，不断提高从业人员的安全意识。

　　8、接受社会和媒体监督，积极弘扬公司安全文化，营造安全生产氛围。

　　9、落实安全奖惩，做好绩效考核，总结和推广安全生产的先进经验，表彰安全先进典型，保障安全管理工作的持续改进。 本人将切实履行上述承诺并接受员工和社会的监督。

　　总经理：xxx

　　20xx年6月1日

关于安全生产的承诺书5

　　部门领导：

　　本人郑重承诺，在企业安全生产工作中严格履行以下职责和义务：

　　一、遵守国家各级法律、法规以及公司各项规章制度本人严格遵守《安全生产法》、《河北省安全生产条例》和《河北省落实生产经营单位安全主体职责暂行规定》等国家法律、法规、标准和公司有关安全生产规章制度。

　　二、自觉理解各项安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识

　　1、在独立上岗前掌握本职工作所需的安全生产知识和安全操作技能，掌握安全设备、设施、工具、劳动防护用品的使用、维护和保管知识。

　　2、特种作业前按照国家有关规定进行专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书后持证上岗作业。

　　3、了解本人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施和相关自救互救知识，增强事故预防和应急处理潜力。

　　三、履行公司、本部门制度规定的安全生产职责和义务1、严格按照岗位安全操作规程和安全作业指导书规定作业，服从单位领导的管理，杜绝违章行为。

　　2、落实安全生产整改措施，用心采用新技术、新工艺，改善劳动生产条件，不使用未经公司“三同时”验收或国家明令淘汰、禁止的、报废的或危及生产安全的工艺、设备，提高生产装?的安全性。

　　3、负责对本岗位生产现场的机械和电气设备的日常检查、管理，

　　及时发现和消除安全事故隐患，严格落实本岗范围内的易燃易爆、危化品使用等重点部位监控措施，确保设备、设施的安全使用。

　　4、工作中互相关心、互相照顾、互相提醒、互相监督，不伤害自我，不伤害他人，不被他人伤害。

　　5、工作中集中精力，不带病作业，不疲劳作业，不做与工作无关的危险动作。

　　6、发现事故隐患或者其他不安全因素时，立即向安全生产管理人员或者本单位负责人报告并采取可能的应急措施。

　　7、拒绝违章指挥和强令冒险作业;制止、纠正其他人员的违章行为;用心对本单位的安全生产决策事项和日常的安全生产工作提出意见、推荐。

　　8、履行公司、本部门制度规定的其它安全生产职责。

　　四、用心参与、配合安全事故处理

　　1、发生生产安全事故后，事故现场人员立即报告本单位负责人。迅速采取措施进行抢救，保护事故现场，防止事故扩大，并立即如实报告本部门领导和其他有关部门。

　　2、不隐瞒、不谎报、不拖延，不故意破坏事故现场，保护有关证据。

　　五、若违反上述承诺和未履行安全生产职责，未导致发生职责事故的，本人承诺理解每次500元的罚款。

　　六、若违反上述承诺和未履行安全生产职责，导致发生职责事故的，本人承诺不阻碍和干涉对生产安全事故的依法调查和处理，并理解如下处罚：

　　1、发生不能评级的轻伤事故、直接经济损失在20万元以下的设备、火灾事故：每人次处罚本人3000元。

　　2、发生十级伤残事故：每人次处罚相当于本人事故前7个月收入的罚款，但不得低于1。5万元。

　　3、发生九级伤残事故或直接经济损失在20万元-100万元的设备、火灾事故：每人次处罚相当于本人事故前9个月收入的罚款，但不得低于2万元。

　　4、发生八级伤残事故每人次处罚本人相当于本人事故前12个月收入的罚款，但不得低于3万元。

　　5、发生七级伤残事故每人次处罚本人相当于本人事故前15个月收入的罚款，但不得低于4万元。

　　6、发生六级伤残事故每人次处罚本人相当于本人事故前18个月收入的罚款，但不得低于5万元。

　　7、发生五级伤残事故或直接经济损失在100万元以上的设备、火灾事故：每人次处罚本人相当于本人事故前20个月收入的罚款，但不得低于6万元。

　　8、发生四级及以上伤残事故：每人次处罚本人相当于本人事故前22个月收入的罚款，但不得低于7万元。

　　9、对事故职责处罚保证在一个月内落实并交公司有关部门。承诺期限：自本承诺书签订之日起至下次改版重新签订止。

关于安全生产的承诺书6

　　为进一步落实**企业安全生产主体职责，防止和减少各类生产事故发生，确保白鹤镇安全生产形势稳定，本单位郑重承诺如下：

　　一、认真落实安全生产主体职责。企业主要负责人是企业安全生产的第一职责人，对企业的安全生产工作全面负责。建立健全并严格执行安全生产职责制，认真落实“一岗双责”，强化企业基层和基础工作。

　　二、建立健全各项规章制度。严格执行重大危险源管理、隐患排查治理、高处作业、动火作业、临时用电及进入罐釜、壕池、管道等场所作业的制度。

　　三、做好安全大检查工作。建立并完善安全生产检查台帐，对查出的安全隐患，落实整改资料、整改措施、整改时限、整改部门、整改人员，按时完成整改。

　　四、不断提高从业人员安全素质。对企业职工定期进行安全教育，建立企业、车间、班组“三级教育”档案;安全管理人员、特种作业人员，确保执证上岗;按规定配备专职安管人员。

　　五、提高企业本质安全。严格落实危险工艺设置安全连锁、报警等保护措施;安全设施的安装、使用及设备设施的检测、维护贴合相关要求，严禁跑、冒、滴、漏现象，不使用淘汰工艺和设备。

　　六、建立完善应急救援预案。制定具有针对性、实用性的事故应急救援预案并定期组织演练，配备必要的应急器材;发生事故果断处置，防止事态扩大和蔓延，并按程序及时上报。

　　七、严格执行建设项目安全许可。新建、改建、扩建建设项目，要严格执行建设项目安全许可制度，新设立的危化项目要进入化工园区。

　　八、依法从事生产经营活动。严格按照许可范围使用、储存易制毒化学品及危险化学品;储存场所设置相应的安全防护设施，并做好安全设施维护保养，严禁违规装卸、运输。

　　九、提高企业安全生产基础管理水平。用心推行安全标准化管理，逐步建立自我约束、自我完善，持续改善的企业安全生产工作机制，不断提升企业整体安全水平。

　　十、确保企业不发生各类生产安全事故。本单位将严格遵守国家安全生产各项法律、法规，认真做好生产、经营、使用、储存、运输、处置各环节安全生产工作，确保60周年国庆期间不发生各类生产安全事故。

　　此承诺书理解企业职工及社会监督，如有违法违规行为，承担相应法律职责。

关于安全生产的承诺书7

　　我作为本企业安全生产的第一职责人，保证严格履行法律赋予的安全生产职责，严格按照国家安全生产法律法规、行业标准和上级部署要求，全面做好本单位的安全生产管理工作，确保不发生安全生产事故。现郑重承诺如下：

　　一。建立健全安全生产“三项制度”，全方位落实各岗位安全生产职责制，岗位操作规程覆盖面到达100%，安全规章制度切实可行。建立自我改善、自我完善的动态安全管理机制，实现管理人员安全职责日程化，从业人员安全职责流程化，确保安全生产工作的有效落实。

　　二。依法设立安全生产管理机构，按规定配备安全副职、安全技术人员、安全管理人员，保障必要的工作条件，督促其认真履行安全管理职责，充分发挥作用。

　　三。严格落实安全生产例会制度，每季度至少主持召开一次防范安全事故例会，安排、部署、督促、检查本单位安全生产工作;督促安全副职每月至少组织召开一次安全生产调度会议，分析研究工作中存在的问题，提出解决意见并督促各项工作和防范措施的落实。

　　四。严格落实安全生产计划制度，组织有关机构和人员，根据安全生产法律法规、行业标准和政府、有关部门年度安全生产工作的部署要求，结合自身实际，将隐患排查治理、全员教育培训、设备维护保养、危险源点监控、应急救援演练、安全生产经费投入等，纳入企业年度安全生产计划，逐项明确完成时限、职责人员、保障措施和标准要求，并认真组织实施，确保各项工作的有序进行。

　　五。严格落实安全生产承诺制度，在内部层层开展承诺活动，组织所有人员签订安全生产承诺书，教育动员全体干部职工，信守安全承诺，履行安全职责，落实安全措施，真正做到不安全不生产，要生产必安全。

　　六。认真搞好隐患排查治理，严格按照“厂级月排查、车间周排查、班组(岗位)每日每班排查、危险源点每日定时排查”的规定，组织对所有车间、班组、岗位、人员和生产经营场所、设备设施及生产经营环节进行隐患排查，岗位隐患排查率到达100%。严格落实《安全检查表》，并按照“四定”要求(定措施、定专人、定资金、定时限)，对发现的隐患进行整改，隐患按时整改率到达100%。

　　七。切实加强安全培训教育，保证本单位主要负责人、安全管理人员、特种作业人员按国家有关规定，100%的持相关资格证书上岗;认真做好全员安全教育培训工作，不断提高从业人员的安全意识和安全技能，做到从业人员(含各类临时用工人员)100%培训合格后上岗。

　　八。认真搞好危害辩识、风险评估工作，组织相关副职和机构，每年至少对企业进行一次全面的危害辩识、风险评估;涉及重大危险源，委托有安全评价资质的机构对重大危险源进行安全评估，及时登记建档，定期组织对重大危险源的工艺参数、危险物质、危险能量和安全设备进行检测;实施新建、改建、扩建工程项目和动火、爆破、吊装、焊接等危险性较大的作业前，务必进行安全风险评估，认真分析存在的事故风险种类和程度，有针对性地采取工程技术、强化管理、教育培训、个体防护等控制措施，预防事故的发生。

　　九。严格落实职业安全健康管理制度，把职业危害防控纳入年度安全生产工作计划，明确负责人和安全管理人员及相关人员职责，加强作业场所职业危害的监测监控，为每一个接毒接害人员配发合格的防护用品，严格落实接毒接害人员岗前、岗中、岗后体检，为所有相关从业人员建立职业健康监护档案。

　　十。强化危险源点监控巡查，对易燃易爆物品存储装臵(库室)、压力容器和压力管道、锅炉房、配电室等危险源点，实行专人负责并培训合格后持证上岗，严格落实每日定时巡检巡查，及时处臵各种异常状况，确保有效监控。

　　十一。加强设备设施管理，严格制定设备设施年度维护保养计划，按时进行维护保养，保证按时检测检验率到达100%，确保设备设施处于良好运行状态。加大安全资金投入，配备满足安全生产需要的设施设备、器材，保证不使用国家明令禁止或淘汰的设备，不超年限使用设备，不让设备带病运行。

　　十二。强化生产经营活动现场安全管理，对危难性较大的作业，实行企业领导和管理人员现场带班制度，坚决纠正“三违”、“三超”现象，现场带班领导、安全管理人员(包括车间主任、班组长)发现险情不能保证安全时，有权下达人员撤离的命令;在强降雪、强降雨、强雷电、超低温、超高温、大风等恶劣天气下，对受影响易发生事故的部位、设施，指定专人负责，一旦发现险情，立即撤离人员，果断进行处臵。

　　十三。加强事故应急救援处臵工作，不断完善应急救援预案，落实应急救援组织、装备和器材，将应急救援程序和具体事项，明确到每一名领导和安全管理人员，落实到每一名一线员工，保证每年组织开展一次事故应急救援演练。

　　十四。加强安全生产标准化建设，严格按照国家《安全生产标准化体系通用规范》和专业标准规范，认真组织开展安全生产标准化建设活动，实现岗位达标、专业达标、全面达标。

　　十五。严格落实事故报告制度。发生安全生产事故，保证第一时间赶到事故现场，组织、指挥事故的抢险、救援工作，并按规定要求立即上报，做到不迟报、不瞒报、不谎报。

　　十六。按规定足额提取安全费用，做到专款专用;依法参加工伤保险，为全体从业人员缴纳保险费;一旦发生安全生产事故，严格依照国务院规定的标准，及时足额地对事故伤亡人员的进行赔付，做好稳定和善后工作。

　　十七。保证履行法律法规规定的其他安全生产职责。若违反上述承诺，导致发生安全生产职责事故，本人和相关负责人愿理解以下处罚：

　　(一)一般事故理解上一年度收入30%的罚款;

　　(二)较大事故理解上一年度收入40%的罚款;

　　(三)重大事故理解上一年度收入60%的罚款;

　　(四)个性重大事故理解上一年年收入80%的罚款。同时，理解相应的党纪、政纪处分和有关部门作出的暂停、撤销与安全生产有关的执业资格、岗位证书的处罚;构成犯罪，理解相应的刑事处罚。

　　本单位愿理解如下处罚：

　　(一)一般事故理解10万元以上20万元以下的罚款;

　　(二)较大事故理解20万元以上50万元以下的罚款;

　　(三)重大事故理解50万元以上200万元以下的罚款;

　　(四)个性重大事故理解200万元以上500万元以下的罚款;同时理解有关部门作出的暂扣或者吊销有关证照的处罚。

　　如发生不依法如实报告事故或者妨碍、拒绝事故调查处理等严重违法行为，单位理解100万元以上500万元以下的罚款。本人和相关负责人理解上一年年收入60%至100%的罚款;理解相应的党纪、政纪处分;构成犯罪的，理解相应的刑事处罚。

关于安全生产的承诺书8

　　为使安全承诺制度在安全生产工作建立长效机制，确保全年安全稳定，根据《中华人民共和国安全生产法》、有关安全生产条例资料要求，我作为单位的法定代表人，对本单位安全生产工作负全面职责，并郑重承诺如下：

　　一、用心落实本单位安全生产工作主体职责，建立健全安全生产职责制和各项规章制度，并严格执行;按规定建立安全管理机构和配备安全管理人员。自觉理解上级部门的监督管理，把安全工作职责切实落实到部门和职责人以及每一个职工。

　　二、用心落实建立健全安全生产职责制度并严格执行。按规章建立安全生产管理组织，配备安全管理人员。按规定配备消防设施、设备、应急照明灯具，疏散通道畅通。

　　三、定期组织职工全面开展安全知识、消防知识的教育培训活动，提高从业人员的安全意识和安全业务技能。使从业人员做到“四懂四会”，能够果断、正确地处置各种事件。

　　四、对重大危险源和易发事故的重点部位实施有效检测、监控;落实重点部位、重点岗位应急措施，建立定期巡回检查制度;制定安全事故应急救援预案，并定期进行演练。

　　五、杜绝日常工作中违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，盲目作业“三违”事件的发生。

　　六、如发生特、重大职责事故，立即停产整顿，并理解相应行政处罚和经济处罚及承担相应法律职责。

　　七、本承诺一式两份，本人和城阳街道大北曲西社区居委会各执一份。