患者住院承诺书
患者___________性别________年龄______岁,因______________________________来医院诊治,根据患者目前的`健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议,并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解,患方已充分理解医院的规章制度,自愿作以下10条承诺:
1、如实向医院提供本人病情及全部资料(包括曾患疾病或过敏史),接受院方 的询问和回答问题,积极配合治疗,签署相关医疗文件,包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件;
2、如因患方陈述不实导致误诊误治,或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果,由患方依法承担相应责任;
3、当患方因为自己知识有限,难于单独作出决定时,可自行聘请医学顾问作出决定;
4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案,以保证疾病的康复;
5、住院期间,患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果,由患方自行承担责任;
6、住院期间,按时交纳医疗费用;
7、根据医嘱留陪伴,以配合住院期间的病人照护工作;
8、不要求医护人员提供虚假病历资料(包括病情证明、假条等),并自愿遵守医院的有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源,包括节约水、电、不损害医院公共财物等。
10、特别承诺:___________________________________________
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下,自愿作出上述承诺。
患者签名:______________________身份证号:__________________________ 家庭住址:_________________________________________________________
年月 日时分
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