为了深入贯彻国家有关法律和上级各有关部门关于进一步加强学生暑假安全工作的通知精神,确保学生的安全。敬请各位家长在暑假期间督促好子女遵纪守法,注意安全,保护学生的身心健康成长,特制定本承诺书。
学生在家应做到:
一、防溺水。夏季来临,气温不断升高,请您务必禁止您的孩子在无家长看护的情况下到海边、河边、池塘或沟渠里洗澡、游泳、戏水、划船。要远离水源,增强忧患意识,防患于未然。##万一有同伴发生溺水的情况后,切莫贸然下水救人,应马上呼喊大人搭救。
二、防中暑。夏季气温高,易发生中暑情况,家长和学生应做好预防工作。外出时,记得要备好防晒用具,最好不要在上午10点至下午4点时在烈日下行走。一旦出现中暑症状,应立即找一个阴凉处坐下休息;同时补充水分,小口慢饮。解开领口扣子,保持身体周围通风,并涂抹或服用解暑药物;经过一段时间休息后,若症状不减反增,应及时就医。
三、积极预防疾病。夏季是传染病多发季节,请家长密切关注孩子的健康状况,保持个人卫生,做到勤洗手、勤洗澡、勤通风,如有发烧等不适症状,要及时带孩子去医院就诊。
四、食品卫生安全。要教育孩子日常生活中养成良好卫生习惯,不购买无厂名、无地址、无商标的“三无”食品,杜绝吃不卫生的食品,保证饮食、饮水卫生安全。
五、防自然灾害。夏季是各种自然灾害多发季节,家长和学生要密切关注天气变化,如遇到灾害性天气、地质灾害风险和暴雨洪水、雷电等情况。家长要严格控制学生外出,确保生命安全。
六、交通安全教育。要教育孩子自觉遵守交通规则,走路靠右行走,不要在马路上追逐打闹、随意横穿马路和闯红灯,过马路要走斑马线,注意避让过往车辆。禁止孩子乘坐无证照、违章超载车辆和低速三轮车等运输工具。
七、禁止去娱乐场所。严禁学生进入网吧、游戏室、台球室、歌舞厅等娱乐场所。
八、假期游泳安全。3、4、5年级参加威海市体育局、教育局组织游泳活动的学生家长要严格按照市体育局、教育局和学校的规定做到以下二点:1、家长亲自接送学生到奥林室外游泳池(成山体育场北门进入后右转西行50米)并保证学生安全。2、保证学生按时参加7月10日至7月16日游泳学习,不得缺席。
家长是未成年子女的法定监护人,担负着教育子女成长的义务,为了保证学生能过一个健康、安全、文明、愉快的暑假,希望您积极配合学校,认真履行监护人的职责,督促子女做好安全防范工作。如学生或家长未履行安全责任,导致学生出现安全问题,由监护人承担责任。
班主任签名:学生签名:家长签名:
钦村小学
20xx年7月3日
区教育局(或 学区):
为贯彻省政府《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》,我作为单位法定代表人,对本单位安全工作负全面责任,认真组织全体教职工学习《安全生产法》、《河北省安全生产条例》、《义务教育法》、《中小学幼儿园安全管理办法》等法律、法规、规章、标准及有关规定,深入开展“法人代表安全生产双百日承诺”活动,并郑重承诺如下:
一、积极落实本单位安全工作主体责任,建立健全以学校安全“三项制度”为主要内容的安全责任制和各项规章制度,并严格执行;按规定建立安全管理机构和配备安全管理人员,自觉接受区政府及安监部门的监督管理,把安全工作责任落实到部门和责任人。
二、广泛深入开展对全体师生员工的安全教育和培训。通过集中讲座、开设安全教育课、课外宣传、放假前和开学后集中教育等形式,广泛开展对师生的消防教育、交通安全教育、饮食卫生教育、预防传染病教育和社会治安教育等,组织食堂工作人员、学校医务人员、保卫人员和学校安全管理人员学习安全管理知识,参加相关培训。
三、实行警校共建,聘请公安、司法人员担任法制副校长,定期对师生进行安全法制教育,落实法制副校长及学校周边秩序及安全监督的“两公示、一监督”制度,积极配合有关部门开展校园及周边秩序整治。
四、加强学校食堂管理,增加投入改善食堂设施,确保学校食堂达到c级以上标准,确保不发生师生集体食物中毒事件。
五、按规定配备消防设施、设备(灭火器、应急照明灯、紧急疏散标志等),各种消防标志齐全并符合要求,疏散通道畅通;宿舍管理人员做到“四懂四会”,能够果断、正确地处置各种突发事件。
六、制定学校安全事故应急预案,组织师生开展消防、应急疏散、紧急救护等演练活动,对易发事故的重点部位及设施进行有效监测,建立学校安全巡回检查制度。
如违反上述承诺,接受相应的行政处罚,并承担相应的法律责任。
承诺单位(盖章):
法人代表签字:
20xx年2月
关汉卿学校:
为贯彻执行省政府《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》(冀政〔20xx)69号〕和“法人代表安全生产承诺制度”,根据《中华人民共和国安全生产法》和《安国市教育局在各级各类学校中实行“法人代表安全生产承诺制度”的实施方案》,我作为学校主管安全工作的副校长,保证认真贯彻执行国家、省关于安全生产的法律、法规、政策和工作要求,积极落实安全生产主体责任,努力做好本岗位的学校安全工作,减少和杜绝安全生产事故。并郑重承诺:
1、认真学习贯彻执行上级的法律法规,宣传安全知识,具体抓好安全工作措施的落实。
2、积极协助校长做好学校安全工作,对校园内的安全工作负分管责任。
3、定期组织安全检查(每月一次),分析和研究安全隐患整改措施。
4、组织制定学校安全管理制度,并督促各处室贯彻落实。
5、做好学校安全防范设施的配置和管理工作,使之处于最佳状态。
6、积极配合校长对本校发生的意外安全事故进行调查处理,协助校长处理善后事宜。
7、积极抓好学校安全管理人员的队伍建设,提高安全管理人员的业务素质。
若违反上述承诺和未履行学校安全工作管理职责,导致发生责任事故的,自愿接受以下处罚:
1、本人职责范围内发生事故,承担相应的经济赔偿;
2、同时接受相应的党纪、政纪处分;
3、构成犯罪的,接受相应的刑事处罚。
4、如发生不依法报告或者防碍、拒绝事故调查处理等严重行为接受相应的党、政纪处分。
本承诺书,自签字之日起长期有效;若岗位发生变更,按新岗承诺执行。
承诺人签字:
二0XX年 月 日
为认真贯彻落实上级“隐患险于明火,防范胜于救灾,责任重于泰山”的指示,实施安全防范教育,提高师生安全意识和防范能力,及时排除不安全隐患,严密防范危及中学生安全的事件发生,维护社会稳定,构建和谐社会,,确保学校师生人身安全和公共财产不受损失,保证全校安全工作抓细抓紧、抓实、抓出成效,确保校园安全。学校与各中层领导签丁安全责任状,一级抓一级,层层抓落实,严格实行安全责任制。
一、思想上高度重视
坚持“以人为本”的科学发展的观念,充分认识加强中学生安全工作对于维护社会稳定的极端重要性。牢固树立“安全第一”的思想,进一步增强紧迫感和责任感,全面加强学校安全管理工作,落实责任,齐抓共管、各司其职、各负其责。
二、行动上采取措施,具体落实安全的各项工作
1、加强领导班子建设,进一步完善学校安全领导小组和安全工作小组,对师生反映的安全重点、热点、难点问题能解决的决不拖延,一时不能解决的本着诚恳、负责的态度、耐心细致地做解释工作,树立公仆意识和为师生服务的思想。
2、加强责任制,明确职责任务,按照“谁主管谁负责”的原则,实行校、处、室、级部、班级负责制度,把安全工作落实到部门、处、室,落实到具体的人,形成学校安全工作网络化、具体化、责任化。
三、各处室的安全教育工作
1、安全教育的内容。
政教处、教务处要有针对性地进行安全防范意识培养、安全知识教育和安全技能训练,重视加强紧急情况下撤离、疏散、逃生等安全防护教育,增强师生自救、自护和互救的能力。安全教育应以学生为主,同时兼顾对教职工的教育。
2、安全教育的目标。
政教处、教务处必须根据不同年龄学生身心特点确定安全教育目标,形成教育递进层次。应使学生树立安全观念、法制观念和公德意识,自觉遵守安全法规,维护公共安全;熟悉生活中须知的安全知识,掌握紧急状态下自救自护的基本方法和事故发生后请求救助的基本途径,具备一定的安全防范意识、危险判断能力和抵御暴力侵害的能力。
3、安全教育的形式与方法。
政教处、教务处要根据地域、环境、季节特点,利用活动类课程时间等,定期集中对学生进行安全教育,并将安全教育渗透到课堂教学、各类活动和社会实践之中。放假前、开学初是进行安全教育的重要时段,要着重向学生介绍交通安全、饮食卫生、校内外活动安全及其他意外事故的自救、自护知识等。
四、学校的设施安全
1、校舍安全管理。
各处、室应加强校舍安全管理,为师生创造良好的学习、生活环境。总务处在学校校舍的设计、建设、使用及教育教学设施、生活设施的配备应严格按国家有关安全法规进行。加强对悬挂物、高处堆放物的管理。定期进行校舍勘验检查,发现险情应立即报告学校。
2、消防安全管理。
总务处应在教室、实验室、图书室、食堂、锅炉房、学生宿舍等人员密集的防火重点场所配齐配足消防器材,保持安全疏散通道畅通,保证灭火药品规格正确、药性有效。应设置人员疏散指示标志,开展夜间活动(包括上晚自习等)的场所应有完好的照明设施和停电应急措施,确保紧急情况下师生的安全撤离和疏散。政教处应组织有关人员熟悉使用灭火器等消防设施;严禁将煤油灯、蜡烛、煤气罐等易燃易爆物品带入宿舍。
3、用电安全管理。
总务处应定期对电源线路、电器设备等进行检查,防止因漏电或线路老化等问题引发事故。政教处应教育学生严禁在宿舍私自接线安装各类电器,严禁使用电炉、电褥子等电器。
4、实验安全管理。
教务处、实验室应严格遵守《化学危险品管理条例》等法规,加强对危险化学品的管理。学校危险化学品使用人员应经过安全培训,熟知危险化学品的特性和安全防护、救治措施,并严格按章进行实验教学。除教学正常使用的少量化学试剂外,各种危险化学品应存放在危险品库或专用危险品橱柜内,实行双人双锁管理。危险化学品的采购、验收、保管、领用、消耗等情况学校应保存完整详尽的记录。实验室必须严格执行实验室安全操作规程。
五、校外活动安全
1、校外大型集体活动的管理。
各处、室组织学生参加的社会实践活动、公益活动等各种大型活动,应经校长批准,应以安全、就近为原则,提前排查不安全因素,提出预防措施和逃生应急方案。严格实行学校大型校外活动批准制度。组织学生到外地或较远地方(跨县域)参观学习、参加社会实践、社会公益劳动等大型校外集体活动,应经校长批准。
2、校外活动的安全教育与防范。
各处、室组织学生外出前应进行相应的安全教育,并配备学校领导和足够的教师带队。严禁组织学生前往不安全或安全措施不落实的地方参加活动。组织学生参加实验、实习、勤工俭学等活动应坚持无毒、无害和力所能及、确保人身安全的原则,健全安全操作规程,有针对性地进行劳动安全教育、组织纪律教育,加强劳动保护。
3、交通安全管理。
各处、室组织学生集体活动租用的车辆等交通工具,应经交通管理部门检查、许可,按规定运行。学生活动严禁租用证件不全、车况不良的交通工具,严禁使用农用车、拖拉机等不符合规定的交通工具,严禁超载运行。
4、其他注意事项。
各处、室不得组织未成年学生参加扑救各类火灾、防汛、防洪和商业性庆典、演出活动,严禁组织学生参加超越其年龄、行为能力和自我保护能力范围以外的各类活动。
六、健康与卫生安全
1、学校体育教育的安全。
教务处应加强对体育课教学及校内体育活动的组织工作,加强运动技术指导与安全保护,防止发生意外伤害事故。体育课教学应遵循学生身心发展规律,符合教学大纲要求,符合学生年龄、性别特点和地理、气候条件。应规范完善学生健康档案,对不适宜参加剧烈运动的学生,应进行区别教学。学校的体育器械、实验设备等教育教学设施,总务处应严格按照安全和卫生标准配备,并定期进行检修。
2、学校卫生安全。
总务处应严格执行《学校卫生工作条例》、在卫生部门的指导帮助下做好疾病防治工作。要按国家规定对学生常见病、传染病及某些重点疾病组织学生进行群体性预防用药的,应依据法律法规,按国家统一指导原则在卫生部门帮助下进行。处、室有责任抵制其他任何单位、团体和个人以预防和保健等名义向学生推销药品或保健品的行为。
3、饮食安全。
学校食堂必须取得卫生行政部门发放的卫生许可证方可开办。食堂工作人员应进行卫生培训,经卫生防疫部门批准持证上岗,并进行定期体检。食堂工作人员在出现可能传染、有碍食品卫生的病症时,应立即脱离工作岗位,待查明原因、治愈(或排除)相关病症后,方可重新上岗。食堂设施设备及食品采购、加工、贮存等均应遵循相关法律、规范的规定,必须严把食品质量关,不得从无卫生许可证的单位和个人处购进食品,不得允许无营业执照和卫生许可证的单位和个人在校内经营食品,坚决杜绝过期、变质、有害、有毒及污染的食品进入校园。学校食堂,特别是学生餐厅不对社会公众开放。
八、校园秩序安全管理
1、加强安全值班。政教处必须完善校园治安秩序管理。安排人员昼夜值班,节假日、重大活动时期应轮流值班,对重大滋扰校园治安的事件,应立即向主管部门及当地公安机关报告,并配合及时实施有效处置。
2、严格门卫制度。政教处、总务处应完善门卫制度,防范各种外来的滋扰侵害,建立并严格执行外来人员出入登记制度。未经允许,外来人员不进入校园,不得擅自进入餐厅、宿舍、教室、办公室等场所。
3、放学秩序管理。安排领导值班,在上学或放学时进行安全疏导,避免因过于拥挤、秩序混乱引发事故。
4、宿舍管理。政教处应加强学生宿舍特别是女生宿舍的管理。教师不得将异性学生单独带到宿舍进行谈心或辅导。
5、财产管理。总务处应加强财务管理和固定资产管理。对重点部门和要害部位,应落实人防、物防和技防措施,防止因管理不善发生失火、失窃等事故。
6、校园周边治理。政教处应与公安、工商、交通、卫生、文化、综合治理等部门密切配合,加强学校周边环境治理,为学生健康成长创造良好的环境。
承诺人:
日期:
为构建和谐的教育发展环境,进一步维护师生生命安全和教育系统稳定,我作为学校负责人,一定扎实认真地贯彻落实《安全生产法》、《民办教育促进法》等法律、法规以及各级政府、教育行政部门有关学校安全工作的规章、标准、规定,深入开展“法人代表安全生产双百日承诺”活动,并郑重承诺如下:
一、认真贯彻落实《民办教育促进法》、《吉林省学校安全工作暂行规定》、《吉林省学校消防工作暂行规定》、《卫生部、教育部<学校食物中毒事件行政责任追究暂行规定>》,建立健全学校安全管理责任制,严格执行各项安全管理制度、操作规程,高度重视并做实、做细学校安全管理工作。
二、加强学生安全教育和培训。通过板报、橱窗、印发资料、举办教育讲座、召开专题班会、队会等形式,开展多种形式的安全教育和培训,对学生进行交通、消防、饮食卫生、运动、劳动、活动、教学实验、治安、管理失当安全等学校“十项安全”教育以及防触电、防煤气中毒、防网络伤害等安全教育,创造条件组织学校安全应急演练,提高学生的安全意识和自我保护能力、安全防范能力。
三、加强学生安全管理。对在校学生实行全天候管理,只要有学生在校,就有教师值班进行跟踪管理。合理安排学校作息时间,建立实行学生放学排队制度,由教师护送通过复杂的交叉路口,确保学生的交通安全。
四、密切家校联系。通过家长会、致家长信等形式,督促家长重视孩子安全,加强对子女的教育和管理,努力减少学生离校期间因家长管理不到位而出现的学生伤害事故。
五、加大安全隐患排查与整改力度。经常性、有计划地开展安全隐患排查,重点部位的检查每周不少于一次,其他部位的检查每月一次。重点做好学校“十项安全”及取暖期煤气中毒、火灾隐患等排查与整改工作,建立安全隐患排查与整改工作责任制,对排查出的安全隐患,确定专人负责整改措施的落实,对整改情况要进行跟踪检查,确保安全隐患及时得到整改。
六、加强学校治安和周边环境治理工作。加强学校安全保卫制度,建立完善领导带班、教师值班制度;积极争取当地公安部门和社区支持,做好学校治安秩序整治和周边环境治理工作,创造良好的育人环境,确保教育教学正常开展。
七、加强安全工作的检查督导。加强对安全教育,安全管理、安全隐患排查与整改情况的督导检查,并将安全工作作为教职员工工作考核的重要内容,确保全体教师认识上位,工作到位,保证质量。
八、尽职尽责,严防死守,确保不出现重特大恶性事故,遏制一般事故发生。
承诺单位(盖章):
法定代表人签字:
年 月 日
(校方留底)
安全是家庭幸福,学习快乐的保证,更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全,加强学校安全教育,健全家校联络,明确教育管理责任,树立安全意识,做到防患于未然,杜绝安全事故的发生,根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定,结合我校实际,特签定如下学生安全承诺书。
一、遵守学校规定,维护校园安全,建设和谐校园。
1、不携带公安机关明令禁止的.管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。
2、不在学校内追逐打闹,不坐在走廊栏杆上、窗户上,不从楼上往下抛掷任何物品,打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。
3、不攀爬翻越围墙、建筑物,不到学校建筑施工场地玩耍活动;
4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤,用膳就餐不争先恐后。
5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸,不自行修理,及时报告学校或老师,由学校派人修理。
6、体育活动、实训课严格服从老师指挥,严守操作规程,不擅自行动,严防安全事故发生,不在体育设施上做危险动作。
7、不在学校园内骑自行车;不骑摩托车上学。
8、佩带校牌出入校园,严格遵守请假制度,不私自外出游玩、不逃学、不出走,放假期间不滞留学校,及时回家,按时返校。
二、遵守交通法规,维护社会秩序。
9、遵守交通法规,不盲目抢道、强行抢道,骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车,步行时走右行人行道。
10、校外不与不良分子交往,不参加小团伙,不与人冲突、打架斗殴,不义气用事做违法的事,不因小事鲁莽冲动而铸大错,不纠结他人在学校园周围闲逛、滋事。
11、绝不离家出走,未经家长同意不在别人家过夜,不留别人在自己家过夜,住校生不容留别人住宿,通校生不进入学校宿舍。
12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所,不进营业性网吧,不喝酒、吸烟。
13、顶岗实习期间严格遵守学校和企业相关的安全制度和条例。
三、珍惜生命,不做危险的事。
14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
15、不从事各种冒险行动,不擅自外出郊游、野餐。
16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪,绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。
17、学会判明是非,不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。
18、坚决做到:拒绝毒药,反对邪教,崇尚科学,建立正确的人生观和价值观。
上述承诺,承诺人将严格守约,请老师和家长的监督。
承诺人: 班级: 班主任老师签名: 家长签名:
年 月 日
zz高等职业技术学校住宿学生必须遵守《中学生日常行为规范》、《zz高等职业技术学校学生宿舍管理条例》及《学校安全管理制度》,如有违反,发生事故则由学生本人负责。
特住宿生作如下承诺:
(1)寝室内严禁酗酒,不得存放酒瓶。
(2)校园、寝室内严禁抽烟、赌博、聚众。
(3)寝室内不私藏管制刀具、器械以及其它违禁物品。
(4)寝室内不使用违章电器,不私拉乱接电线。
(5)按时就寝,不晚归,不夜不归宿,熄灯后不大声喧哗。
(6)寝室内不滞留、留宿异性及其他非本寝室人员。
(7)严格按照学生处安排的床位入住,不私自乱搬乱调,不出租床位。
(8)熄灯后不在寝室内点蜡烛。
(9)不在寝室内饲养宠物。
(10)遵从室长值日安排,积极整理内务。保证寝室内整洁、舒适、安全。
(11)妥善保管自己物品,贵重物品做到随身携带。
(12)积极关心、帮助身边同学,和睦相处。不打架、不斗殴。
(13)积极营造寝室内良好的学习环境。
(14)积极配合公寓管理员、楼层长查寝工作。
(15)寝室内遇急,及时拨打求救电话110、120、119、122等,并及时与老师、宿舍管理员取得联系。
本承诺书一式二份,学校和承诺人各执一份,自签定之日起生效。
本人已知晓《住宿生安全承诺书》的全部内容,现签字作以上承诺。
承诺人:xx
日期 : 年 月 日
夏季来临,我向学校郑重承诺,保证做到以下几点:
1、认真学习和掌握夏季安全知识,注意防火、防溺水、防中暑、防雷击、防食物中毒、防夏季流行病传染等,夏季学生安全承诺书。
2、不下河洗澡、游泳,不强渡洪水,发生汛情时听从老师和家长安排。
3、不到铁路桥、隧道及铁道边玩耍。
4、遵守交通规则,行走靠右行,不横穿公路,不追扒车辆,不乘坐农用车、超载摩托车等。
5、不带火种,不玩火和各种易燃易爆物品。
6、不与陌生人打交道。
7、不吃生冷霉变食物,不饮生冷水。
8、不攀教学楼扒阳台,不在阳台上追逐打闹,不探身教室后窗之外。
9、不与老师和父母赌气,有不顺心的事,向老师和校领导如实倾诉、反映。
10、看到不安全隐患积极举报,争当校园安全小卫士。
以上承诺,若有违背,愿意接受学校和老师的批评教育和处分。
承诺人:xx
年级:xx
姓名:xx
时间:xx
日期:xx
为进一步加强对自己子女的安全工作,落实安全管理和安全防范措施,依法处理学校各类安全事故,维护正常的教育教学秩序,为子女健康成长创造良好的环境, 做到以下安全承诺:
本人是( )年级( )班学生( )的家长
1、要经常对子女进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育,让子女观看有益身心健康的娱乐节目,学习有关法律法规和一些安全防范急救措施,使其具有一定的安全意识和防范能力,做到警钟长鸣。
2、根据《中华人民共和国未成年人保护-法》和《预防未成年人犯罪法》,依法履行对子女的监护职责和抚养义务。
3、经常对子女进行注意防溺水、防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育,禁止不到年龄的学生骑车上学,不驾驶各种机动车辆,确保子女的一切人身财产安全。
4、教育学生在校期间遵守校纪,不打架、不骂人、 不攀高爬低、不到危险的地方去玩耍活动。如学生不遵守纪校规,打架斗殴,或因其它违纪情况造成人身伤害的,服从学校或有关部门处理意见,承担经济赔偿责任。
5、负责并督促子女在校学习期间按时上课或参加活动,有事要请假,事毕要消假,学生不能请假的由家长代请。如果未履行请假手续或学生未到校上课,私自外出购物,校外玩耍等,所发生的一切事故,责任由本人承担。
6、负责学生放学和上学途中的一切人身财产安全,并按时接送学生。如:学生放学后不回家,同学间相互走窜、到街上上网、到建筑和桥梁施工工地玩,打台球或与校外人员玩耍,乘坐"三无"车辆等造成的人身财产安全事故,一切责任均由本人承担。
7、要经常和学校保持联系,对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校,密切与学校配合,确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。
8、要支持学生参加人身平安保险。
9、本承诺书一式两份,学生家长和学校各一份。
( )年级( )班学生签名: 家长(监护人)签名:
班主任签名:
学校盖章:
20xx年X月XX日
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