医院管理方案

阿林老师

  医院管理方案1

  一、总则

  第一条为保证我院医疗质量,提高医疗水平,加强医务人员职业素质,规范医疗行为,确保医疗安全和医患双方的共同利益,制定本方案。

  第二条确立“以病人为中心”的质量理念,以提高医疗质量为总体目标,以提高病人满意率为宗旨。

  第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

  第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作,日常工作由医务科及质控科负责。

  第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

  第六条控制目标;建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系,使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进,提高医院的医疗质量及工作效率。

  第七条监控指标

  二、计划与措施

  第八条工作计划

  (一)建立健全医疗质量管理体系

  医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

  1、医院医疗质量管理委员会

  医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下:

  (1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

  (2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

  (3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法,并监督各科室认真执行。

  (4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

  (5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法,并组织实施落实。

  (6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析,总结经验教训,制定改进建议与措施。

  (7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

  2、医疗质量控制科(办公室)

  医疗质量控制科(办公室)作为常设的办事机构,其职责如下:

  (1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。

  (2)建立质量监控的指标体系和评价方法。

  (3)完成医疗服务质量的日常监控,采取定期和不定期相结合的方式,深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况,对科室和个人提出合理化建议,促进医疗质量的提高。

  (4)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

  (5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室及负责人并提出整改意见。

  (6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

  (7)定期编辑出版医疗质量管理简报。

  3、科室医疗质量控制小组

  科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下:

  (1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案,包括医疗质量自查方案。

  (2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人。

  (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

  (4)完成每月科室医疗质量自查,自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面;负责规范科室医务人员的医疗行为。

  (5)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。

  4、科室质控员

  其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查,组织召开全科的医疗质控专项会议,在每月的15日前完成科室质控自查报告,以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

  (二)建立、健全各项规章制度,特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度,并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

  (三)建立健全考核体系。

  第九条主要措施

  (一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审,检查医院质量方针、目标实现情况,随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行,保证医院质量管理体系有效运行。

  (二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案,适时修改医院质量控制管理方案。

  (三)严格依法执业,无资质人员不得单独上岗,刚毕业新入院员工,在尚未取得执业资格的时候,科室要指定医师带教,并对其医疗行为负责。

  (四)加强基础质量教育、培训,为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训,每年四次,各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。

  (五)加强质量控制教育,强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育,学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。

  (六)根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险,采取预防性管理,对病人从入院到出院的整个医疗过程,实行全程质量控制。

  (七)明确职责,切实负责,履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下:

  1、门诊医师

  (1)严格执行首诊医师负责制。

  (2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。

  (3)门诊病历书写完整、规范、准确。

  (4)合理检查,申请单书写规范。

  (5)具体用药在病历中记载。

  (6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

  (7)处方书写合格。

  (8)第三次就诊诊断未明确者,接诊医师应:①建议专科就诊;②请会诊;③转院。

  2、病房住院医师

  (1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

  (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

  (3)按规定时间完成病历书写。

  (4)病历书写完整、规范,不得缺项。

  (5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

  (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

  (7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。

  (8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录)。

  (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

  (10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防治医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时填表报告。

  (11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。

  3、病房主治医师

  (1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。

  (2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:

  ①诊断及诊断依据;

  ②必要的鉴别诊断;

  ③治疗原则;

  ④诊治中的注意事项。

  (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。

  (4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。

  医院管理方案2

  一、督导目的

  进一步落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定,加强和规范医院感染管理,查找医疗机构医院感染管理存在的.问题,有针对性的采取措施,标本兼治,持续改进,不断提高全县医疗机构医院感染管理能力和水平。

  二、督导范围

  县直医疗机构和70%以上基层医疗机构(包括各乡镇卫生院、村卫生室、个体医疗机构)。

  三、督导时间

  20xx年3月21日至4月1日,具体督导行程安排由督导组提前与各医疗机构联系。

  四、督导方式

  本次督导检查由县卫生计生局负责制定实施方案,县卫生计生综合监督执法局配合实施。根据工作需要,县卫生计生局成立本次督导检查工作专班,负责本次督导工作,组成人员名单如下:

  组长:县卫生计生局副局长

  副组长:县卫生计生综合监督执法局局长

  成员:县卫生计生局医政医管股负责人

  县卫生计生局医政医管股工作人员

  县卫生计生综合监督执法局副局长

  县卫生计生综合监督执法局医疗卫生监督股股长

  县人民医院院感办主任

  县妇幼保健院院感办主任

  五、督导内容

  本次督导将严格按照《省县级医院和基层医疗机构医院感染管理工作质量评价标准》进行督导检查,具体督导内容详见附件。

  六、有关要求

  (一)提高认识,强化领导。各医疗机构要进一步提高对此次督导工作重要性的认识,严格对照标准,制定自查自纠方案,并认真组织落实。县卫生计生局督导结束后,督查情况将在全县范围内进行通报。

  (二)突出重点,务实实效。各医疗机构要认真剖析存在的突出问题,查找薄弱环节,要认真总结医院感染管理工作中的经验和不足,通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段,切实提升医院感染管理能力与水平。

  医院管理方案3

  为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求,提高医院的医疗管理水平,防止医疗事故的发生,特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。

  一、医疗方面

  医疗文书书写规范:格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写,采取院科两级督导检查的方法,每周至少抽查1次。

  1、门诊病历书写要求:

  (1)内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史;体格检查部分要有四测,各种阳性体征及必要的阴性体征,诊断及治疗,处理意见等。对符合住院指征,而病人或家属拒绝住院治疗者,应在门诊病历中注明拒绝住院。

  (2)接诊医师应按要求及时完成,对急、危、重病人亦可先办理住院手续,后完成门诊病历,时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。

  2、门诊处方书写要求

  (1)字迹清楚

  (2)地址详细到镇(乡)、村

  (3)涂改要签名,涂改2处以上的处方作废

  (4)药名剂量及用法准确无误

  (5)须有sig并清楚无连笔

  (6)静脉滴注缩写统一为ivdrip,不含上述要求扣2元/份。

  3、入院记录书写要求

  (1)内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等,修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角,写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

  (2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成,危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

  (3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任,逾期不交者扣2元/份,无故丢失病历,主管医师扣罚50元/份。

  4、病程记录书写要求

  (1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成,不得缺项,漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者,如遇手术、抢救病人等情况,可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况,均应即可完成,并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历,夜班医生应向科主任或主管医师交班,由有关医师在次日完成,缺项、漏项每份扣2元,不按时完成每份扣5元。

  (2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见,并标明XXX主治医师(或主任)查房记录,内容包括病情分析,查体阳性体征,须完善的辅助检查及鉴别诊断等,主治医师或主任应在审查后用红笔签字,不合上述要求扣5元。

  (3)一般病人病程记录应1-2天记录1次,危重病人应随时记录,不合要求扣2元。

  (4)病人出院时的病程记录,应以小结的形式写出,不合要求扣2元。

  5、实验室及其它辅助检查,病人住院时间超过24小时者,要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全,并与医嘱相符合。不合要求扣2元。

  6、危重及死亡病例要有病例讨论记录,重大手术及新开展手术要有术前讨论记录,术前小结应在术前完成,术后记录、手术记录应在6小时内完成,拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

  7、临床各科室间应建立会诊制度,会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师,将会诊意见记于病历。

  8、急危重病人抢救:

  对急危重病人应签订抢救承诺书,将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明,取得家属的支持和理解,抢救病人时,全科医生应通力协作,边抢救边向病人家属交待病情,及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写,包括抢救记录,死亡记录及死亡讨论等,缺项或记录不全者扣5元。

  值班医师规范:

  采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

  1、值班医师应穿工作服,衣帽整洁,不得穿拖鞋,违者扣5元。

  2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等),除需在病房处理病人外,应在门诊接诊病人,中午不得到值班室睡觉,晚上睡觉时间不得早于9点,违者扣10元。

  3、值班医师应严格交接班制度,接班后应巡视病房并记录,对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行,违者罚款5元。

  4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化,不得找人代替交班而提前离岗,特殊情况须经科主任批准,违者罚款5元。

  5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录,说明原因及疗效,违者罚款2元。

  6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理,不得以任何理由推诿病人,违者罚款5元。

  7、收观察要有观察病历,无或内容不全者扣2元,观察病人不能超过3天,违者扣5元。

  8、各科抢救病人,组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班),不得以任何理由拖延或不参加,违者罚款50-100元,构成医疗事故按有关规定处理。

  二、药房、药库

  1、药品管理:妥善保管药品,防止药品受潮、发霉及过期、失效,如因药品管理人员失职致大批药品报废,由药品管理人员包赔损失。

  2、配方发药:药剂

  人员应细心、迅速、准确,配方药物严格执行核查制度,发药与复核人员实行双签字,如检查无双签字处方,每张罚款1元;如因发错药致医疗事故及不良影响者,根据赔偿额的10%个人负担。

  3、毒性药品管理:严格实施五专管理,天天做日销,保证帐物相符,如帐物不符给予20元罚款,并限期追查药品去向。

  4、药房划价力求准确,误差不大于0.1元,划价不准确,每份处方罚款0.1元。

  5、药库:严格药品进货渠道,层层把关,严防伪劣药品进入,如发现伪劣药品,当事人负担药品款的10%。

  三、护理方面

  护理文书书写规范:格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写,采取院科两级督导检查的方法,每周至少抽查1次。

  1、表格书写包括:体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。

  2、医德医风:按护士素质要求、病人的满意度检查。

  3、病房管理:看是否符合达标要求,如急救物品管理、消毒隔离等。

  4、基础护理:特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

  5、查治疗室工作:无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。

  以上发现不符合规定者罚款5-10元。

  值班护士规范:

  采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

  1、值班护士应穿工作服,衣帽整洁,不得穿拖鞋,违者扣5元。

  2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等),中午不得到值班室睡觉,晚上睡觉时间不得早于9点,违者扣10元。

  3、值班护士应严格交接班制度,危重病人应床头交接班,对分级护理病人按规定时间巡视病房,并做好记录,当班完成,违者罚款5元。

  4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗,特殊情况须经科主任批准,违者罚款5元。

  5、值班护士不得带孩子,干私活,违者罚款5元。

  6、各科抢救病人,组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班),不得以任何理由拖延或不参加,违者罚款50-100元,构成医疗事故按有关规定处理。

  四、医技科室

  1、对医疗设备专人负责,定期保养,及时维护,保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的,根据损害价值赔偿。

  2、严格执行操作规程,保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者,每发现一次罚款20元。

  认真填写报告单及登记,对原始材料妥善保管,对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷,每份罚当事人20元。