治安调解协议书样本

　　治安调解协议书样本1

　　编号：　　 主持人_________单位及职务_________ 调解地点_________________

　　当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码_________________

　　工作单位及职业___________________家庭住址 _________________

　　当事人_________ 性别_____年龄____身份证件及号码_________________

　　工作单位及职业___________________家庭住址 _________________

　　调解见证人姓名_________家庭住址 _________________联系方式______________

　　主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：　　 经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

　　本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的.，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

　　本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

　　当事人意见：签名(盖章)：

　　当事人意见：签名(盖章)：

　　主持人签名：

　　见证人签名：

　　治安调解协议书样本2

　　当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码_________________

　　工作单位及职业 ___________________ 家庭住址 __________________________

　　当事人 _________ 性别_____年龄____身份证件及号码 _________________

　　工作单位及职业___________________家庭住址_________________

　　主要事实：

　　经调解，双方自愿达成如下协议：

　　本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

　　当事人(签名)：

　　当事人(签名)：

　　办案民警：

　　(公安机关印章)

　　年　月　日

　　治安调解协议书样本3

　　主持人：XXX单位：及职务：XX派出所所长

　　调解地点：XX公安局XX派出所

　　当事人：_________，性别：______，年龄：_________，身份证件及号码：_______________，工作单位及职业：__________________，家庭住址：___________________

　　当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________

　　调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系方式：__________________

　　主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：

　　xxxx年4月5日10时许，XXX因XXX欠其商店的货款，便到同妻子XXX到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，XXX就将XXX头部打伤，致XXX受伤住院。

　　经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：

　　一、XXX自愿向一次性赔偿XXX医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币XXXX元整。

　　二、XXX应将XXX所欠的货款XXXXX元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，XXX表示同意。

　　三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

　　本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

　　本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

　　当事人意见：签名(盖章)：________________

　　当事人意见：签名(盖章)：_______________________

　　主持人签名：_______________________

　　见证人签名：_________________________

　　(公安机关印章)

　　_____年___月__日