开封市职工生育保险实施细则全文

　　开封市职工生育保险实施细则全文

　　第一章 总则

　　第一条 根据《河南省职工生育保险办法》(河南省人民政府令第115号，以下简称《办法》)，结合本市实际，制定本细则。

　　第二条 本市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)应当按照本实施细则参加生育保险，为其职工缴纳生育保险费。

　　第三条 开封市人力资源和社会保障局主管全市生育保险工作，各级生育保险经办机构具体负责本辖区内职工生育保险基金的筹集、管理和支付。

　　第四条 生育保险基金实行市级统筹，建立风险调剂金制度，市级风险调剂金从市直及各县、区职工生育保险基金中提取，提取比例按照当年实际征收生育保险费的10%确定。

　　第二章 基金征缴和管理

　　第五条 生育保险基金由下列各项构成:

　　(一)用人单位缴纳的生育保险费;

　　(二)生育保险基金的利息;

　　(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;

　　(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

　　第六条 生育保险按照以支定收、收支平衡的原则筹集。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。

　　用人单位以本单位上年度职工月平均工资总额(有雇工的个体工商户以所在统筹地区上年度在岗职工月平均工资)的1%缴纳生育保险费。

　　国家机关和其他由财政负担工资的用人单位，生育保险缴费比例按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%确定。

　　参加城镇企业职工基本养老保险的用人单位，生育保险费缴费基数按城镇企业职工基本养老保险费缴费基数确定。

　　第七条 按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》和省、市有关规定，生育保险费由各级经办机构统一征缴，分账管理。用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按月足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按日加收万分之五的滞纳金。

　　第八条 用人单位应当按照《社会保险登记管理暂行办法》(中华人民共和国劳动和社会保障部令第1号)办理生育保险登记。

　　第九条 生育保险缴费年度为每年7月1日至次年6月30日。

　　第十条 用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位相应的生育保险责任。用人单位破产、撤销时，要清偿欠缴的生育保险费。

　　第十一条 生育保险基金存入社会保险基金专户，实行收支两条线管理。专款专用，单独核算，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第三章 生育保险待遇

　　第十二条 生育保险待遇包含以下项目：

　　(一)生育津贴;

　　(二)生育的医疗费用;

　　(三)计划生育的医疗费用;

　　(四)国家和本省规定与生育有关的其他费用。

　　第十三条 生育保险基金支付生育医疗费和计划生育手术医疗费的范围按照《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《开封市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》和《开封市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》执行。并根据生育保险特点，适当调整生育保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围。

　　第十四条 女职工生育发生的医疗费，生育保险基金按以下限额标准支付：

　　(一)产前检查(围产保健)：1200元/例;

　　(二)自然分娩(包括手法助产)：3000元/例(含常见并发症及产后访视);

　　(三)助产分娩(包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引)：3600元/例(含常见并发症及产后访视);剖宫产：4500元/例(含常见并发症及产后访视);

　　(四)剖宫产的同时做其他相关妇产科手术：5000元/例。

　　第十五条 职工实施计划生育手术发生的医疗费，生育保险基金按以下限额标准支付：

　　(一)放置、取出宫腔内节育器(含检验费、普通环)：200元/例;

　　(二)输精管结扎术(含检验费)：3000元/例;

　　(三)输卵管结扎术(含检验费)：4000元/例;

　　(四)输精(卵)管复通术(含检验费)：4000元/例;

　　(五)早期妊娠需在门诊终止妊娠(含孕情检查、检验费)：700元/例;

　　(六)妊娠满12周以上住院终止妊娠：2000元/例;

　　(七)引产：3000元/例。

　　第十六条 生育保险医疗服务实行定点医疗管理。职工因急诊、急救、异地安置等在非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的医疗费用，符合规定的，按照第十四条、十五条规定的标准支付。

　　第十七条 男职工配偶(无工作单位)生育发生的医疗费实行定额补助，补助金额为第十四条规定标准的50%。

　　第十八条 职工分娩住院床位费生育保险基金支付标准为每床每天20元。超过该标准部分由个人负担;低于该标准的，生育保险基金按实际费用支付。

　　第十九条 生育保险基金支付标准由市人力资源和社会保障行政部门根据生育保险基金收支状况以及国家、省、市有关政策变动情况适时调整。

　　第二十条 女职工符合人口与计划生育有关规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴：

　　(一)妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴;晚育的增加90天的生育津贴。

　　(二)妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴。

　　(三)妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴;妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。

　　(四)生育第二个子女的，不享受因晚育增加的生育津贴。

　　生育津贴日标准按照女职工分娩或者终止妊娠所在生育保险年度7月份用人单位职工月平均缴费工资除以30计发，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。

　　国家机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工生育、终止妊娠，不享受生育津贴，产假期间的工资由用人单位照发。

　　职工的产假时间按自然天数计算。

　　第二十一条 用人单位需在法定产假结束后1年内，持出生医学证明等相关材料到生育保险经办机构申领生育津贴，逾期不予受理。

　　第二十二条 参加生育保险缴费1年以上不满3年的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术的，医疗费用从生育保险基金中支付。参加生育保险缴费3年以上的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业，生育或实施计划生育手术的医疗费用从生育保险基金中支付。

　　第二十三条 职工自用人单位参保缴费次月起享受本细则规定的相关待遇。用人单位参加生育保险后未按时足额缴纳生育保险费的，在欠费期间职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位支付;用人单位欠费3个月内按照有关规定补足全部欠缴的生育保险费后，生育保险基金予以补支。

　　第二十四条 用人单位未按规定参加生育保险的，职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位按照本细则规定的标准支付。

　　第四章 就医程序

　　第二十五条 职工应选择一家生育保险定点医疗机构就医，定点医疗机构选择后，原则上不予变更。

　　第二十六条 生育保险定点医疗机构应认真核对选择在本定点医疗机构就医的参保职工身份，并将参保职工信息及时录入开封市生育保险信息管理系统。

　　第二十七条 职工因病情需要在本市转院或者转往异地诊疗的，由定点医疗机构提出转院、转诊意见后，报生育保险经办机构备案;急诊急救的可先转院，但需在3个工作日内到生育保险经办机构补办转院备案手续。职工未办理相关手续自行转院的，转院后发生的医疗费用生育保险基金不予支付。

　　第二十八条 职工需异地生育或者实施计划生育手术的，应于生育或实施计划生育手术前，申报填写《开封市生育保险异地生育申请表》。

　　第五章 医疗管理和待遇结算

　　第二十九条 生育保险定点医疗机构实行协议管理，范围为基本医疗保险定点医疗机构和具有《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗机构。生育保险经办机构在对这些医疗机构的保险管理、服务质量、信息管理等服务能力评价的基础上，选择适合生育保险要求的医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方权利与义务。

　　生育保险经办机构在对生育保险定点医疗机构结算医疗费用时，预留一定数额的`医疗服务质量保证金，原则上不超过应结算费用的5%。

　　预留的医疗服务质量保证金，与生育保险定点医疗机构服务质量挂钩，根据考核情况予以返还。

　　第三十条 职工在定点医疗机构发生的属于生育保险基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构垫资。符合规定的医疗费用高于支付限额的，生育保险经办机构按支付限额对定点医疗机构结算;低于支付限额的，生育保险经办机构按实际费用对定点医疗机构结算。定点医疗机构不得将应由医院负担费用转嫁给参保职工。

　　定点医疗机构使用不属于生育保险基金支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目，需征得职工或家属同意，发生的医疗费用由本人与定点医疗机构结算。

　　第三十一条 定点医疗机构应于每月10日前汇总上月职工生育或实施计划生育手术医疗费用的相关材料，报生育保险经办机构审核结算。

　　职工因急诊在本市非定点医疗机构或者异地就医发生的生育或实施计划生育手术的医疗费用，需在医疗终结后1年内，由用人单位持原始发票、费用明细、急诊证明、病历、出生医学证明或计划生育相关证明材料到生育保险经办机构按规定结算，逾期不予受理。

　　第六章 基金管理和监督

　　第三十二条 市人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。

　　财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

　　第三十三条 用人单位或职工虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费，造成生育保险基金流失的，由生育保险经办机构如数追回，并依法追究用人单位、当事人及有关人员的经济责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十四条 生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假造成生育保险基金流失的，要如数赔偿损失;情节严重的，取消其定点资格。

　　第三十五条 职工与用人单位发生生育保险待遇方面的争议，按照劳动争议的有关规定处理。

　　第三十六条 生育保险基金对下列费用不予支付，违规金额较大或情节较为严重的，移交司法部门处理：

　　(一)违反国家、省、市计划生育政策规定的，无《生育证的》;

　　(二)参保职工冒名就诊、住院或提供虚假医疗处方及费用单据的;

　　(三)用人单位将无劳动关系的人员作为职工参保的;

　　(四)自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等造成妊娠终止的;

　　(五)定点医疗机构将非参保对象的医疗费用列入生育保险基金支付范围的;

　　(六)婴儿发生的各项费用;

　　(七)实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的费用;

　　(八)不孕症治疗发生的费用;

　　(九)其他不符合规定的医疗费用。

　　第七章 附 则

　　第三十七条 本细则所称难产是指职工分娩时实施产钳助产、胎头吸引和剖宫产术三种情况。

　　第三十八条 本细则所称晚育指女职工24周岁以上生育第一个子女。

　　第三十九条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第四十条 本细则自2014年11月1日起执行。