张家港市职工生育保险实施细则

　　张家港市职工生育保险实施细则2016

　　为维护职工合法权益，规范生育保险经办工作，根据《江苏省职工生育保险规定》(江苏省人民政府令第94号)和《苏州市职工生育保险管理办法》(苏府规字〔2015〕2号)，结合本市实际，制定本实施细则。

　　第一条 本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、社会组织以及有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(以下统称参保职工)，适用本实施细则。

　　第二条 用人单位应当依法参加生育保险，按时足额缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

　　生育保险费由用人单位按本单位职工工资总额0.5%的比例按月缴纳。生育保险缴费基数的上、下限按市人力资源和社会保障部门、财政部门公布的当年度职工社会保险缴费基数上、下限执行。

　　生育保险实行苏州市市级统筹。生育保险基金由苏州市统一编制预算，统一组织实施。

　　第三条 市人力资源和社会保障局负责生育保险管理工作。市社会保险基金管理结算中心(以下统称社保经办机构)具体承办生育保险事务。

　　市财政局、卫生和计划生育委员会协助做好生育保险有关工作。

　　第四条 生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。

　　生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

　　第五条 职工享受生育保险待遇或职工未就业配偶享受生育的医疗费用待遇，必须同时具备下列条件：

　　(一)符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;

　　(二)用人单位参加生育保险并按时足额缴费。

　　第六条 用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的，其职工的生育保险待遇以及职工未就业配偶生育的医疗费用，由用人单位按规定的待遇标准足额支付，其中生育津贴按照职工产假或休假前的工资标准支付，生育医疗费用按规定的定额标准支付。

　　第七条 生育保险基金支付的生育的医疗费用是指参保职工在妊娠和分娩住院期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，产前检查的医疗费用按定额标准以一次性产前检查补贴方式发放给参保职工，标准为：妊娠3-7个月流产、引产的700元，妊娠7个月以上的1000元;因住院分娩或者因生育而引起的流产、引产的医疗费用，由社保经办机构按定额标准结付给定点医疗机构。

　　参保职工分娩住院期间并发羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血(DIC)、重度妊娠高血压综合症、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭而发生超过定额标准且符合生育保险规定结付范围的医疗费用，经审核后由生育保险基金按实结付。

　　因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的医疗费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。

　　第八条 生育保险基金支付的计划生育的医疗费用是指参保职工因计划生育实施国家和省规定的放置或者取出宫内节育器、皮埋(取皮埋)术、人工流产术、引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通术等，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。参保职工实施上述计划生育手术的医疗费用，由社保经办机构按定额标准结付给定点医疗机构。

　　职工因实施前款规定的计划生育手术引起并发症的，在手术和住院期间，发生超过定额标准的医疗费用，按生育保险规定，由生育保险基金支付。手术或者出院之后产生的上述费用，按职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。

　　第九条 生育的医疗费用、计划生育的医疗费用定额结算标准按照苏州市人力资源和社会保障行政部门确定的单病种结付定额标准执行。(张家港市生育保险按病种结算定额标准见附件)

　　第十条 参保职工生育及计划生育手术医疗费用按以下程序结付：

　　(一)女职工妊娠后或拟行计划生育手术前，由用人单位开具证明，凭本人身份证、结婚证、准生证，流动人口同时出具《流动人口婚育证明》、夫妻双方身份证，到户籍或居住所在乡镇计生办审核确认符合计划生育政策规定的，由各乡镇计生办出具《张家港市生育状况证明》，录入计划生育管理系统，并及时传输至社保经办机构。(杨舍镇的到所属的各街道办事处办理;金港镇的到金港镇计生办、后塍办事处、南沙办事处及德积办事处办理;其余乡镇的到各镇计生办办理)

　　(二)女职工持本人社会保障卡、张家港市生育状况证明到自主选择的生育保险定点医疗机构生育和计划生育，所产生的符合生育保险结付规定和医疗保险用药范围与医疗保险医疗服务项目结付范围的医疗费用，由社保经办机构与生育保险定点医疗机构定额结付。

　　(三)女职工到外地生育或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生的生育及流产医疗费用，由女职工现金结付后，本人持社会保障卡、身份证、新生儿出生医学证明、出院小结、张家港市生育状况证明、医疗费用清单、发票到其社保关系所在的社保经办机构办理生育医疗费用报销手续。发生的生育医疗费用，按同类医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。

　　(四)参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间生育的结付程序与女职工相同。

　　第十一条 生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，生育津贴与产假工资不重复享受。生育津贴以产假或者休假天数计发，计发基数为职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位前十二个月人均生育保险月缴费基数(不含补缴基数)除以30，用人单位实际缴费月数不足十二个月的，按实际缴费月数计算。生育津贴由社保经办机构发放至职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位。

　　职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴：

　　(一)顺产的，享受98天的生育津贴;难产、剖宫产的，增加15天的生育津贴;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴;符合《江苏省人口与计划生育条例》规定晚育标准的，增加30天的生育津贴。

　　(二)妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴;妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴;妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天的生育津贴;妊娠满7个月引产的，享受98天的生育津贴。

　　(三)实行输卵管结扎手术的'，享受21天的生育津贴;实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴。

　　(四)实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴;实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴。

　　(五)放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴。

　　(六)实行“皮埋”术的，享受3天的生育津贴;取“皮埋”的，享受2天的生育津贴。

　　(七)符合国家和省有关规定享受护理假的，享受10天的生育津贴。

　　职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资标准的，由用人单位补足;高于其产假或者休假前工资标准的，用人单位不得截留。

　　第十二条 职工生育或妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，按照苏州市人力资源和社会保障行政部门确定的标准，由社保经办机构直接发放给参保职工。现行一次性营养补助标准为900元。

　　第十三条 职工未就业配偶按照职工生育的医疗费用三级医疗机构标准的50%享受一次性定额生育医疗费用补助。现行标准为：3个月内流产200元、3～7个月流引产1100元、顺产接生2000元、难产、剖宫产术或多胞胎生育2750元，除此之外，不再享受生育保险其他待遇。

　　职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

　　职工未就业配偶没有参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，男职工到参保地社保经办机构办理报销生育费用手续时，需填报《张家港市男职工配偶享受生育保险待遇申请表》，同时提交男职工的社会保障卡，夫妻双方的户口簿、结婚证、准生证、新生儿出生医学证明、以及出院小结、医疗费用清单、发票原件。

　　职工未就业配偶按照国家和省人口和计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务，生育保险基金不支付其计划生育的医疗费用待遇。

　　第十四条 参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间生育或因生育而引起流产、引产的，其生育的医疗费用(含一次性产前检查补贴)、一次性营养补助参照参保女职工标准由生育保险基金按规定支付，不享受生育津贴。

　　第十五条 对符合晚育条件可以享受护理假的参保男职工，其配偶同属本市生育保险参保职工的，其生育津贴由社保经办机构直接拨付至男职工所在用人单位;其配偶不同属本市生育保险参保职工或未参保的，应当由参保男职工所在用人单位到参保地社保经办机构办理申报手续，办理时应提交男职工的社会保障卡，夫妻双方的结婚证、身份证，新生儿出生医学证明以及能证明女配偶生育且符合晚育条件的出院小结、计划生育证明(如：生育保险联系单)、医疗费用清单、结算单据等原件或复印件。

　　第十六条 生育保险医疗机构实行定点管理。生育保险定点医疗机构的范围，包括卫生和计生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、计划生育技术服务机构。

　　生育保险定点医疗机构应当认真贯彻生育保险相关法律、法规，建立健全内部管理制度，加强对医务人员法律、法规的宣传和培训，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严格把握剖宫产指征，将剖宫产率控制在国家规定的标准内。严格执行《江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(试行)》和药品目录，严格控制自费药品的使用，将住院药品自费率控制在5%以内，切实减轻生育女职工的个人负担。

　　第十七条 社保经办机构按规定与取得生育保险资格的医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，强化基金监督管理，按照协议和定额标准及时与生育保险定点医疗机构结付相关费用，并对费用使用情况进行核查。

　　第十八条 生育保险定点医疗机构应于每月5日前，持参保职工《张家港市生育状况证明》、《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》、《月度费用汇总表》、《月度费用明细表》、生育女职工出院小结，到社保经办机构办理上月费用结算和生育并发症审核支付手续。

　　第十九条 参保职工在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用生育保险基金不予支付，生育津贴和一次性营养补助由生育保险基金按规定支付。

　　第二十条 享受职工基本医疗保险待遇的退休人员，因生育所发生的符合生育保险规定生育的医疗费用，纳入职工基本医疗保险基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

　　第二十一条 参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，在享受基本医疗保险待遇期间生育，因产前检查、住院分娩或因生育而引起的流产、引产，以及因分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的，所发生的符合职工生育保险范围的医疗费用，按照职工生育保险的待遇标准，由职工基本医疗保险统筹基金支付。

　　灵活就业人员在基层医疗卫生机构产前检查，享受国家基本公共卫生服务项目规定范围内的医疗保健服务，职工基本医疗保险基金不重复支付其相关医疗待遇。

　　灵活就业人员按照本办法享受生育的医疗费用待遇后，不再享受职工未就业配偶生育的医疗费用待遇。

　　第二十二条 退休、失业人员以及参加职工基本医疗保险的灵活就业人员按照国家和省计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定基本项目的计划生育技术服务，职工基本医疗保险基金、生育保险基金不再支付其计划生育手术的医疗费用。

　　第二十三条 本实施细则自2015年5月1日起施行。以前本市生育保险政策与上级现行政策及本实施细则不一致的，按上级现行政策及本实施细则执行。