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劳动仲裁调解协议书格式范本

王明刚老师

　　劳动仲裁调解协议书格式

　　申请人： 姓名(或用人单位名称)、 性别、地址、职务(岗位)

　　法定代表人：职务

　　委托代理人

　　被申请人： 姓名、性别、地址、职务(岗位)

　　法定代表人：职务

　　委托代理人：

　　(事由)

　　上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

　　(协议内容)

　　1、 ×××××××××。

　　2、×××××××××。

　　3、×××××××××。

　　双方当事人(签名)

　　调解委员会主任(签名)

　　劳动争议委员会(公章)

　　年 月 日

　　劳动仲裁调解协议书范本

　　申请人：XXX，男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，系死者XXX之子。

　　被申请人：XXX公司。

　　法定代表人：XXX，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为XXX于xxx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人： 被申请人

　　年 月 日 年 月 日

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