怀集县城乡特困居民医疗救助实施细则

怀集县城乡特困居民医疗救助实施细则

　　为完善我县城乡医疗救助制度，保障困难群众基本医疗需求，制定了怀集县城乡特困居民医疗救助实施细则，下面是详细内容，欢迎大家阅读。

　　怀集县城乡特困居民医疗救助实施细则

　　第一条 为完善我县城乡医疗救助制度，保障困难群众基本医疗需求，根据《广东省城乡特困居民医疗救助办法》(粤民助〔2010〕1号)、《广东省民政厅 财政厅 人力资源和社会保障厅 卫生计生委关于开展城乡困难群众医疗救助和优抚医疗费“一站式”结算服务的通知》(粤民助〔2013〕27号)、《肇庆市人民政府关于印发〈肇庆市城乡特困居民医疗救助实施办法〉的通知》(肇府〔2014〕9号)等规定，结合我县实际，重新修订本实施细则。

　　第二条 本细则所称的城乡特困居民医疗救助(以下简称医疗救助)，是指医疗救助对象的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付以及社会指定医疗捐赠后的个人自付部分，政府按有关规定给予适当补助。?

　　第三条 本细则所称的城乡特困居民医疗救助对象(以下简称医疗救助对象)为本县户籍的下列人员：?

　　(一)城乡低保对象;?

　　(二)农村五保供养对象;

　　(三)城镇“三无”人员(无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人、扶养人或抚养人，包括经县公安、民政部门确认的弃婴、弃童、疑似流浪乞讨精神病人);

　　(四)孤儿;

　　(五)县人民政府认定的其他特殊困难人员，具体如下：

　　1、县直以上单位挂钩帮扶的贫困户家庭成员(以县扶贫办提供的花名册为准);

　　2、重度残疾人员(一级、二级)，一户多残人员(包括两残)和精神残疾人员(以残疾人残疾证为准);

　　3、因重大疾病致贫人员，主要包括因患恶性肿瘤(鼻咽癌、肺癌、食管癌和贲门癌、胃癌、原发性肝癌、大肠癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤)，急性心肌梗塞，脑中风后遗症，重大器官移植术(肾脏移植、心脏移植、肺移植、肝移植、骨髓移植)或造血干细胞移植术，冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)，终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)，多个肢体缺失，急性或亚急性重症肝炎，良性脑肿瘤，慢性肝功能衰竭失代偿期，脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，深度昏迷，双耳失聪，双目失明，瘫痪，心脏瓣膜手术，严重阿尔茨海默病(老年痴呆症)，严重脑损伤，严重帕金森病，严重Ⅲ度烧伤，严重原发性肺动脉高压，严重运动神经元病(精神病)，语言能力丧失，重型再生障碍性贫血，主动脉手术，多发性硬化症，感染艾滋病病毒或患艾滋病，植物人，系统性红斑狼疮并重度肾功能损害，胰岛素依赖型糖尿病(I型糖尿病)，原发性心肌病，重症肌无力，急性坏死性胰腺炎，坏死性筋膜炎，终末期肺病，严重类风湿性关节炎等36种疾病致贫人员。(由县二级以上公立医院出具住院疾病诊断证明，个人提出申请，经村(居)委会加具调查意见，镇(乡)人民政府初审后送县民政局审核确认)

　　4、因不可抗力造成严重受灾户人员(由乡镇人民政府出具证明，并经县民政局确认);

　　5、重大疫情感染人员，主要包括由县级以上人民政府启动应急响应的突发公共卫生事件中的疾病，近10年来我县首次出现的急性传染病，实施细则中第九条的有关情形(由患者住院治疗的县二级以上公立医院出具证明确认)。

　　第四条 医疗救助遵循结合实际、保障适度、逐步调整、分类施救的原则，具体标准根据我县经济发展水平和财力，结合医疗救助对象和救助项目的实际情况适时调整。对患重特大疾病等特殊困难情形的，可适当提高医疗救助标准。

　　第五条 医疗救助对象享受的医疗服务，与城乡居民基本医疗保险制度相衔接，原则上由其户籍所在地的城乡居民基本医疗定点医疗机构提供。具体医疗服务形式、范围和程序参照城乡居民基本医疗保险制度相关规定办理。

　　我县的城乡低保对象、农村五保供养对象、城镇“三无”人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，由政府医疗救助资金全额资助。

　　第六条 县民政部门是城乡特困居民医疗救助和“一站式”同步、即时结算工作的主管部门，负责制定“一站式”即时结算服务实施方案，做好城乡医疗救助资金结算工作，加强管理，规范操作;负责医疗救助“一站式”结算信息系统建设和联网，做好救助对象的认定及信息管理工作，协助财政部门开展医疗救助结算工作。

　　县财政部门负责安排城乡医疗救助预算资金，定期与定点医疗机构开展资金结算，对医疗救助资金和管理使用情况进行监督检查，确保资金及时足额拨付到位。

　　县人力资源社会保障部门负责配合民政部门开展“一站式”即时结算信息系统与医保信息系统的对接工作，做好救助对象参加基本医疗保险的服务管理工作。

　　县卫生计生部门负责对定点医疗服务机构进行监督管理，协调定点医疗服务机构做好“一站式”结算平台与医疗保险信息管理平台的衔接，指导各定点医疗服务机构掌握医疗救助保障政策、救助对象优先诊疗政策，规范医疗服务行为，为医疗救助对象就医提供便捷的服务。

　　县审计部门负责对医疗救助资金进行审计监督。

　　第七条 城乡特困居民医疗救助分门诊医疗救助(含普通门诊和特殊病种门诊，下同)和住院医疗救助两类，具体按以下标准实行分类救助：?

　　(一)门诊医疗救助标准。

　　1、低保对象门诊医疗救助标准按当地每人每月低保标准的14%比例计算。具体救助标准由县民政局核定公布，并适时调整。患有本细则第八条规定的特殊病种，门诊医疗救助的封顶线可以按家庭成员计算并统一使用。?

　　2、农村五保供养对象、城镇“三无”人员、孤儿门诊医疗救助标准，自付部分给予全额救助。

　　3、患有本细则第八条规定特殊病种的其他特殊困难人员，经批准，自付门诊医疗费用超过3000元的，超出部分按70%的比例救助，每人每年累计不超过2000元。?

　　(二)住院医疗救助标准。

　　1、低保对象单次住院医疗费用，自付部分按70%的比例救助，每人每年累计不超过1万元。

　　2、农村五保供养对象、城镇“三无”人员、孤儿住院医疗费用，自付部分给予全额救助。

　　3、其他特殊困难人员住院医疗费用，单次住院自付医疗费用超过6000元(含6000元)，超出部分按70%的比例救助，每人每年累计不超过6000元。

　　4、上述救助对象经医疗救助后仍然存在特别困难的〔即个人提出申请，由村(居)委会加具调查意见，经镇(乡)人民政府初审，县民政局审核〕，报县人民政府批准，可再实施必要的医疗救助。?

　　5、对参加城乡居民基本医疗保险的0-14周岁儿童患先天性心脏病和白血病，城乡医疗救助基金补助20%，具体按《转发省人力资源和社会保障厅 省民政厅关于开展提高城乡儿童重大疾病保障水平的通知》(肇人社函〔2014〕110号)执行。

　　医疗救助标准随经济社会发展适时调整。

　　第八条 本细则所称的特殊病种包括：1.肝硬化(失代偿期);2.恶性肿瘤;3.慢性肾功能不全(尿毒症期);4.再生障碍性贫血;5.系统性红斑狼疮;6.精神障碍性病症(包括精神分裂症、偏执性精神障碍、双相情感障碍、分裂情感性精神病、癫痫所致精神障碍、抑郁症、焦虑症);7.慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上);8.癫痫经常性发作;9.肾病综合症(原发性);10.重型β地中海贫血;11.高血压病(Ⅱ期以上，含Ⅱ期);12.糖尿病;13.组织器官移植后门诊抗排异治疗(含肾脏和肝脏);14.血友病;15.艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗;16.肺结核(活动期);17.慢性骨髓纤维化;18.儿童残疾性疾病(小儿脑瘫、聋哑、弱智、孤独症)。

　　第九条 医疗救助对象患特定传染病，国家和省、市对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定办理。

　　第十条 下列情形不予救助：?

　　(一)未按规定办理相关手续，擅自到非定点医疗机构就医或购买药品的费用(急诊、抢救除外);?

　　(二)因自身违法行为发生的医疗费用;

　　(三)因变性、整容等非疾病产生的医疗费用;?

　　(四)因自杀、自残等发生的医疗费用(精神病除外);?

　　(五)交通事故、医疗事故等应由他方承担支付的医疗费用;

　　(六)超出城镇居民(职工)医保和城乡医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用。?

　　第十一条 医疗救助对象在定点医疗机构就医时，实行基本医疗保险和医疗救助“一站式”同步、即时结算，具体按《怀集县民政局 财政局 人力资源和社会保障局 卫生和计划生育局 社会保险基金管理局关于开展城乡困难群众医疗救助“一站式”结算服务的通知》(怀民〔2014〕14号)执行。

　　第十二条 医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助金的`，由县民政局给予批评教育，并追回已领取的救助金;情节严重的，依法追究法律责任。

　　第十三条 有关行政管理部门的工作人员，违反本办法规定，有下列情形之一的，按照干部管理权限对主管人员和直接责任人依法追究行政责任;情节严重触犯刑法的，依法追究刑事责任。

　　(一)办理医疗救助审批和发放过程中，玩忽职守、徇私舞弊或者索取、收受贿赂;对符合条件的申请人，不按规定办理有关审核审批和救助资金发放手续的;对不符合条件的申请人，违反规定批准或发放医疗救助的。

　　(二)虚报、截留、挪用、克扣救助金的。

　　第十四条 医疗救助资金的来源：?

　　(一)县财政每年按当地城乡低保标准人月增加14%的比例和参加城乡医保人数人年0.5元标准，预算安排基本医疗救助资金;?

　　(二)县每年在福利彩票公益金的地方留成部分中，按照20%比例安排基本医疗救助资金;?

　　(三)中央、省、市、县财政补助的用于医疗救助的资金;? (四)社会各界捐赠的用于医疗救助的资金;?

　　(五)医疗救助资金形成的利息收入;?

　　(六)其他资金。?

　　第十五条 县财政部门建立医疗救助资金专账，用于核算资金的汇集、核拨、支付和发放等业务。县财政预算安排的基本医疗救助金及其他来源的用于医疗救助的资金，应及时转入同级医疗救助资金专账核算。当年资金结余转下年度继续使用。县财政当年医疗救助资金结余率不得超过10%，历年累计结余不得超过当年医疗救助资金的15%;若当年医疗救助资金出现亏损，县财政应追加资金弥补亏损。?

　　第十六条 医疗救助资金必须专账专款专用，全部用于医疗救助，不得从资金中提取管理费或列支其他任何费用。任何单位和个人不得骗取、截留、挪用、克扣医疗救助资金。医疗救助资金的筹集、管理和使用等情况，应当定期向社会公布，接受社会的监督。

　　第十七条 医疗救助对象尚未参加城乡居民基本医疗保险的，参照本细则规定给予医疗救助。

　　第十八条 本细则自2016年5月1日起实施。我县2015年4月7日印发的《怀集县城乡特困居民医疗救助实施细则》(怀府〔2015〕8号)同时废止。