医师诊疗行为规范（参考）

　　医师诊疗行为规范(参考)

　　加强医师临床医疗行为的自我管理非常重要。为保证医院医疗质量控制的正确实施，根据国家卫生部医师行为规范要求，结合医院实际，对医院各级医师行为规范作如下要求：

　　一、门诊医师

　　(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

　　(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

　　(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

　　(4)合理检查，申请单书写规范。

　　(5)具体用药在病历中记载。

　　(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

　　(7)处方书写合格。

　　(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

　　a.建议专科就诊;

　　b.请上级医师诊治;

　　c.收住院。

　　(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

　　a.收住院;

　　b.患者拒绝住院需履行签字手续。

　　(10)按专科收治病人。

　　(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标

　　a、按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;

　　b、按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

　　二、病房住院医师

　　(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

　　(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

　　(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

　　(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

　　(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

　　(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

　　(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

　　(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

　　(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

　　(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

　　(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

　　三、病房主治医师

　　(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

　　(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

　　①诊断及诊断依据;

　　②必要的鉴别诊断;

　　③治疗原则;

　　④诊治中的注意事项。

　　(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

　　(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

　　(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的`病例时应及时举行科内或科间会诊。

　　(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

　　(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

　　(8)手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

　　(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

　　(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

　　四、病房主任(副主任)医师：

　　(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

　　(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

　　(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

　　(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

　　①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。

　　未确诊病人应有：①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。

　　危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。

　　(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

　　(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

　　(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

　　(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

　　(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。