一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作,制定慢病网络直报工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导,并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立**区疾控中心管理、评价,综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率大于40%;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名;
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥60%;
3、发现并至少登记高危人群20名;
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;
5、对高危人群的干预有记录及效果评价;
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名;
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到60%;
3、发现并登记高危人群10名,每年至少测1次血糖的比例达40%;
4、高危人群防治知识知晓率达60%;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
(一)、利用现有的网络直报系统,对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。
(二)、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
2、高血压、糖尿病患者的登记
3、高血压患者的随访管理和转诊
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。
(四)、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的.宣传阵地,摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
(一)、由区卫生局组织督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。
(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。
(三)、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;
3、社区医务人员的培训及培训合格率;
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
回顾××年,我科在中心领导的领导下,各项工作完成到位,并取得了较好的成绩。在新的一年来到之际,为全面完成中心对我科下达的各项工作任务,特制定××年工作计划如下:
一、完善健康教育与健康促进工作,组织开展多种形式的健康教育与健康促进活动。定期进行健康教育培训,提高医护人员的综合素质;定期举行健康教育讲座、健康知识咨询,对辖区内居民进行常见病、多发病的防治知识普及;设计并制作多种健康教育处方,免费向辖区内居民发放;定期更新健康教育专栏等。
二、按照国家关于公共场所全面禁烟的要求,结合我中心实际,制定禁烟制度及奖惩标准,设置禁烟健康教育专栏,发放禁烟健康教育处方,张贴禁烟标志。我科计划在今年5月31日举行一次 “世界无烟日”宣传活动,并对中心工作人员进行禁烟知识培训及考核,宣传禁烟知识。
三、严格卫生局及疾控中心下达的要求,认真细致地完成各项传染病上报、管理及相关工作。我们将根据《疫情报告制度》,全面落实责任,加强监督及报告力度,发现相关传染病病人、疑似病例以及疫情,及时上报。加强院内医务人员对传染病的重视,我科将在年中开展一次院内医务人员传染病相关知识培训。
四、落实卫生局及疾控中心下达的关于艾滋病监测的相关任务。在门诊设置艾滋病咨询室,制定艾滋病监测报告册,详细登记就诊及咨询人员信息。加大对艾滋病防治信息的宣传,院内常设艾滋病防治知识宣传栏,对来院就诊人员进行艾滋病防治知识宣传。和妇产科及检验科加强交流,做好孕产妇艾滋病检测,并按时将血片上交疾控中心,积极询问反馈信息。
五、做好结核病诊治、上报、监测及转诊等工作,加大结核病健康教育宣传力度。按疾控中心要求,我们将认真落实结核病防控任务,发现结核病24小时内网络直报疾控中心,做到无错报、漏报,所有结核病人都进行转诊,务必将转诊率达100%,转诊到位率达到95%以上。今年我科将结合实际工作情况,预期在3.24日举行一次结核病防治宣传活动,同时对全院医务人员开展一次结核病知识培训并进行考核。
六、做好死因监测上报及统计工作。督促临床医生在7天内将死因证明上报我科并进行网络直报,杜绝漏报错报。在年中,计划对全院医生进行一次死因监测报告培训工作,务求让每个医生都熟练掌握死因报告机制。
七、要积极响应全球疟疾基金会的号召,按照市疾控中心下达的我院发热病人疟疾镜检工作任务,和检验科协作,合理分配,并做好信息登记和月统计报表,按时将血片、登记报表及统计报表上交疾控中心。
八、按市卫生局及妇幼保健院的要求,认真负责地落实妇幼保健及计划免疫相关工作,认真细致做好各类报表,统计审核新生儿缺陷报表及5岁以下儿童死亡报告,按时上报,避免错报、漏报等现象;和妇产科沟通,将艾滋、梅毒、乙肝母婴阻断工作落到实处,认真登记并做好统计报表,按时上报妇幼保健院;督促妇产科做好新生儿疾病筛查工作,努力将新筛率控制在市卫生局布置的90%以上,并按季度进行统计上报。
九、为了给广大残疾人生活带来方便,我科将严格按照残联及院领导小组的指示,参照残疾鉴定标准,不弄虚作假,认真做好残疾鉴定工作,以热情细心的态度为残疾人服务。
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