糖尿病管理工作计划

　　糖尿病管理工作计划1

　　1、 糖尿病病人管理：管理率达到年内辖区糖尿病患者人数的20%。如：规范管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病患者总人数×100%。

　　2、 要建立规范糖尿病病人管理卡：管理卡（首页）包括基本情况，基本情况、并发症情况、行为生活习惯、体格检查、实验室检查、药物及非药物治疗情况等，并录入电脑。

　　3、 要按照分级管理定期随访工作：随访包括询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症及指导用药和饮食。进行一对一健康指导等干预措施。

　　4、 检查分级管理情况：检查是否参加分级管理和管理内容：询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症，观察指导用药和饮食，进行一对一健康指导等工作。

　　5、 要做好辖区糖尿病高危人群进行糖尿病筛查工作。

　　6、 定期总结：

　　1）每季度要进行工作小结；

　　2）半年和全年进行汇总统计，分析和评价高血压管理和控制情况。

　　7、内年至少一次对糖尿病患者进行一次定期体检。

　　糖尿病管理工作计划2

　　2型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第二。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，为贯彻落实，切实加强分类指导，搞好我院基本公共卫生服务，现提出如下工作计划。

　　一、总体要求

　　在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，并针对本辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。

　　二、措施

　　（一）2型糖尿病筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

　　（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。

　　随访内容包括：

　　1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机症状。

　　2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的'症状。

　　3、测量体重。

　　4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

　　5、了解患者服药情况。

　　三、2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

　　内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动能力，足背动脉搏动检查。

　　四、服务要求

　　1、通过门诊服务途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握本辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

　　2、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

　　3、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

　　糖尿病管理工作计划3

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，创造支持性对的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据我区慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录和健康教育记录。

　　三、高血压管理工作目标

　　1、发现并至少登记高血压患者100名；

　　2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率大于等于6%；

　　3、发现并至少登记高危人群20名；

　　4、对高危人群的干预有记录及效果评价；

　　5、高危人群每年至少测4次血压，比例达95%；

　　6、35岁以上居民首诊必须测血压；

　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%；

　　四、糖尿病管理工作目标

　　1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

　　2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达到1%；

　　3、发现并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的比例达60%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育要有记录和健康评价。

　　五、实施计划

　　建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

　　（二）、高血压、糖尿病的管理。

　　1、高血压、糖尿病的检出。

　　社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压。糖尿病患者的登记。

　　高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

　　3、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的高血压，糖尿病患者收集详细的病史，进行必要地体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务我站继续治疗，随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。

　　对并高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式指导，定期测量血压、血糖。

　　（四）、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压，糖尿病防治知识宣传单。通过医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、利用社区居民活动室等居民比较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

　　4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。