合同担保书12篇

合同担保书1

　　甲方(担保权人)：乙方(担保人)：丙方(被担保人)：(以下简称甲方)与担保人(以下简称乙方)就被担保人(以下简称丙方)，提供担保，签订如下担保合同：

　　1、乙方自愿为丙方保，并承担连带担保责任。

　　2、担保人承担担保责任的范围为：

　　(1)丙方所发的一切费用及违约金;

　　(2)甲方与丙方之间出现协议终止或被解除等情况;丙方出现时，乙方仍然应依照本合同履行担保责任，以上情况不发生免除乙方担保责任的后果。

　　3、担保人承担担保责任的期限自本合同生效之日起至丙方赔偿甲方所有损失并承担违约金后终止。

　　4、若丙方出现权要求乙方承担连带担保责任，若乙方和丙方都不履行合同义务的，甲方有权向甲方注册所在地法院申请强制执行或采取相应的强制措施，并追究乙方和丙方相应的违约责任。

　　5、在担保期间担保人不得擅自单方撤销担保;担保人若撤销担保，需经甲、乙、丙三方再次共同达成相关协议，赔偿甲方所有损失并承担相应违约责任后方可撤销。

　　6、担保人承诺在本合同下面所填写个人资料真实无误。如资料有误，甲方有权随时要求乙方支付违约金元。

　　7、本合同自甲、乙、丙三方方签字、盖章之日起生效。一式三份，甲方、乙方、担保人各执一份，具有同等法律效力。担保合同8、乙方、丙方需提供身份证复印件并按手印或法人营业执照、法人证、组织机构代码证、税务登记证、安全生产许可证并加盖公章。

　　甲方(盖章、签字)：

　　乙方(盖章、签字)：

　　丙方(盖章、签字)：

　　年 月 日

合同担保书2

　　甲方(担保权人)：

　　乙方(担保人)：

　　丙方(被担保人)：

　　(以下简称甲方)与担保人(以下简称乙方)就被担保人(以下简称丙方)，提供担保，签订如下担保合同：

　　1、乙方自愿为丙方保，并承担连带担保责任。

　　2、担保人承担担保责任的范围为：

　　(1)丙方所发的一切费用及违约金;

　　(2)甲方与丙方之间出现协议终止或被解除等情况;丙方出现xx时，乙方仍然应依照本合同履行担保责任，以上情况不发生免除乙方担保责任的后果。

　　3、担保人承担担保责任的期限自本合同生效之日起至丙方赔偿甲方所有损失并承担违约金后终止。

　　4、若丙方出现权要求乙方承担连带担保责任，若乙方和丙方都不履行合同义务的，甲方有权向甲方注册所在地法院申请强制执行或采取相应的强制措施，并追究乙方和丙方相应的违约责任。

　　5、在担保期间担保人不得擅自单方撤销担保;担保人若撤销担保，需经甲、乙、丙三方再次共同达成相关协议，赔偿甲方所有损失并承担相应违约责任后方可撤销。

　　6、担保人承诺在本合同下面所填写个人资料真实无误。如资料有误，甲方有权随时要求乙方支付违约金xx元。

　　7、本合同自甲、乙、丙三方方签字、盖章之日起生效。一式三份，甲方、乙方、担保人各执一份，具有同等法律效力。

　　8、乙方、丙方需提供身份证复印件并按手印或法人营业执照、法人证、组织机构代码证、税务登记证、安全生产许可证并加盖公章。

　　甲方(盖章、签字)：

　　乙方(盖章、签字)：

　　丙方(盖章、签字)：

　　20xx年xx月xx日

合同担保书3

　　贷款方： ________

　　借款方：__________

　　保证方：________

　　借款方为进行_______项目经营活动____，向贷款方申请借款，并请___________作为保证人，贷款方业已审查，根据《合同法》的有关规定，经三方协商，达成一致意见，特订立本合同，以便共同遵守。

　　第一条贷款种类___人民币___。

　　第二条借款用途___________等项目的经营活动。

　　第三条 借款金额_5000000__，人民币（大写）_伍佰万元整__。

　　第四条 借款利率 借款利息为_24%/年___。

　　第五条 借款方式和借款期限

　　1。借款时间共__一_年，自____年___月__日起，至____年___月__日止。

　　2。借款方式__一次性全额汇入借款方账户__。

　　第六条 还款时间、资金来源及还款方式

　　1。还款时间为____年____月____日。

　　2。还款资金来源：________________________。

　　3。还款方式__本息一次性还清，汇入贷款方账户_。

　　第七条 保证条款

　　1。借款方必须按照借款合同规定的用途使用借款，不得挪作他用，不得

　　用借款进行违法活动。

　　2。借款方必须按合同规定的期限还本付息。

　　3。借款方有义务接受贷款方的检查、监督贷款的使用情况，了解借款方的计划执行、经营管理、财务活动、物资库存等情况。借款方应提供有关的计划、

　　统计、财务会计报表及资料。

　　4。保证人担保负连带责任，保证人履行连带责任后，有向借款方追偿的

　　权利，借款方有义务对保证人进行偿还。

　　5。借款方用________做抵押担保，到期不能归还贷款方的贷款，贷款方

　　有权处理抵押物。 借款方到期如数归还贷款的，抵押物由贷款方退还给借款方。

　　6。由于经营管理不善而关闭、破产，确实无法履行合同的，在处理财产时，除了按国家规定用于人员工资和必要的维护费用时，应优先偿还贷款。由于上级主管部门决定关、停、并、转或撤销工程建设等措施，或者由于不可抗力的

　　意外事故致使合同无法履行时，经向贷款方申请，可以变更或解除合同，并免除承担违约责任。

　　第八条 违约责任

　　一、借款方的违约责任

　　1。借款方不按合同规定的用途使用借款，贷款方有权收回部分或全部贷

　　款，对违约使用的部分，按法律有关规定的利率加收罚息。

　　2。借款方如逾期不还借款，贷款方有权追回借款，并按法律有关规定的

　　利率加收罚息。借款方提前还款的，应按规定减收利息。

　　3。借款方使用借款造成损失浪费或利用借款合同进行违法活动的，贷款

　　方应追回贷款本息，有关单位对直接责任人应追究行政和经济责任。情节严重的，

　　由司法机关追究刑事责任。

　　二、贷款方的违约责任

　　1。贷款方未按期提供贷款，应按违约数额和延期天数，付给借款方违约金。

　　违约金数额的计算应与加收借款方的罚息计算相同。

　　2。贷款方的责任造成借款方损失或利用借款合同进行违法活动的，应追究行政和经济责任。情节严重的，应由司法机关追究刑事责任。

　　第九条 解决合同纠纷的方式：

　　执行本合同发生争议，由当事人双方协商解决。协商不成，双方可向人民

　　法院提起诉讼解决纠纷。

　　第十条 其它

　　本合同非因《合同法》规定允许变更或解除合同的情况发生，任何一方当事人不得擅自变更或解除合同。当事人一方依照《合同法》要求变更或解除本借

　　款合同时，应及时采用书面形式通知其它当事人，并达成书面协议。本合同变更或解除之后，借款方已占用的借款和应付的利息，仍应按本合同的规定偿付。

　　本合同如有未尽事宜，须经合同各方当事人共同协商，作出补充规定，补

　　充规定与本合同具有同等效力。

　　本合同经三方签字盖章后生效，合同正本一式三份，贷款方、借款方、保

　　证方各执一份；合同副本一式六份__，经公证或鉴证，应送公证或鉴证机关各留存一份__。

　　贷款方：________（公章） 借款方：________（公章）

　　代表人：________（盖章） 代表人：________（盖章）

　　地址：________ 地址：________

　　电话号码：________ 电话号码：________

　　银行帐户：________ 银行帐户：________

　　保证方：________（公章）

　　代表人：________（盖章）

　　地址：________

　　电话号码：________

　　银行帐户：________

　　签约日期：________ 签约地点：________

合同担保书4

　　编号：____

　　甲方借款人: ____身份证号码：________籍贯：________现住址：________

　　现工作单位________联系电话：________

　　乙方(贷款单位)：________乙方(贷款单位)________联系电话：________

　　担保人：________身份证号码：____________户籍所在地：________移动电话：________现居住地：________现工作单位：________

　　担保人与被担保人关系：同事、亲戚、朋友。

　　借贷事由

　　因宁波市镇海金亿机电有限公司车间员工刘虎家中生活困难。

　　协议事项：甲乙双方就借款事宜,在平等自愿、协商一致的基础上达成如下协议,以资双方共同遵守。

　　一、乙方贷给甲方人民币壹万元(￥__________)于20____年7月7日前交付甲方。

　　二、借款利息：无

　　三、借款期限：20____年__月__日至20____年__月__日

　　四、还款日期和方式：从7月15日至20____年____月15日(共5个月)以________元/月的额度从借款人的工资中扣还借款。

　　五、(担保人)刘亮愿意为乙方贷给甲方刘虎人民币壹万元(￥__________)提供担保：若甲方(借款人)未按时还清乙方的贷款，甲方担保人刘亮愿意无条件承担还清剩余贷款。

　　六、违约责任：若双方违反以上协议，需向对方承担支付壹仟元的违约金。

　　七、争议解决方式：,双方协商解决,解决不成，双方均可提交当地司法部门仲裁或裁判。

　　六、本合同自双方签字之日生效。本合同一式两份,双方各执一份;合同文本具有同等法律效力。

　　甲方(签字、盖章)：__________乙方(签字、盖章)：__________

　　_________年_____月_____日_________年_____月_____日

合同担保书5

　　债权人(全称)：

　　保证人(全称)：

　　为了确保____________(下称债务人)与债权人签订的编号为__________的《特许经营合同》(下称主合同)的切实履行，保障债权人债权的`实现，保证人愿意为债务人依主合同与债权人所形成的债务提供保证。为明确双方权利义务，根据我国《担保法》及其他有关法律、法规，经双方当事人协商一致，特订立本合同。

　　第一条被保证的主债权种类、数额。

　　担保合同保证人担保的主债权种类、数额(币种及大写金额)分别为：_________________________。

　　第二条保证范围。

　　保证人担保的范围包括主合同项下的债务本金、利息、逾期利息、复利息、违约金、损害赔偿金以及诉讼费、律师费等债权人实现债权的一切费用。

　　第三条保证方式。

　　本合同保证方式为连带责任保证。

　　第四条保证期间。

　　1、保证人保证期间为主合同约定的债务人履行债务期限届满之日起二年。

　　2、银行承兑汇票、减免开证保证金、保函项下的保证期间为债权人垫付款项之日起二年。

　　3、商业承兑汇票贴现的保证期间为贴现票据到期之日起二年。

　　4、债权人与债务人就主合同债务履行期限达成展期协议的，保证人保证期间自展期协议重新约定的债务履行期限届满之日起二年。

　　5、若发生法律、法规规定或主合同约定的事项，导致主合同债务提前到期的，保证人保证期间自主合同债务提前到期之日起二年。

　　第五条保证人承诺。

　　1、 提供真实的财务报表及其它相关资料、信息。

　　2、债务人未按主合同约定履行债务，保证人自愿履行保证责任。

　　3、保证人不按本合同约定履行保证责任的，债权人有权直接从保证人在债权人处开立的任何帐户中扣收。

　　4、发生以下事项时，保证人应于事项发生后5个银行工作日内书面通知债权人：

　　(1)保证人发生隶属关系变更、高层人事变动、公司章程修改以及组织结构调整等。

　　(2)保证人生产经营发生严重困难、财务状况恶化或发生重大诉讼、仲裁事件，可能影响其履行本合同项下保证责任的。

　　(3)保证人变更名称、住所、法定代表人等工商登记事项。

　　5、保证人采取以下行动，应提前15日书面通知债务人并征得债权人书面同意：

　　(1)保证人改变资本结构或经营方式。

　　(2)保证人为第三人债务提供保证担保或其主要资产为自身或第三人债务设定抵押、质押担保，可能影响其履行本合同项下保证责任的。

　　6、即使主合同被确认无效，保证人仍对债务人应履行的义务承担连带责任。

　　第六条违约责任。

　　本合同生效后，债权人和保证人均应履行本合同约定的义务，任何一方不履行约定义务的，应当承担相应的违约责任，并赔偿由此给对方造成的损失。

　　第七条争议的解决。

　　本合同履行中发生争议，可由双方协商解决;若通过诉讼解决的由债权人住所地法院管辖。

　　第八条其他事项。

　　保证人已收到并阅知所保证的主合同。

　　第九条合同的生效：本合同自各方签字或盖章之日起生效。

　　第十条本合同一式___份，双方各持一份，___份，效力相同。

　　第十一条提示

　　债权人已提请保证人对本合同就条款作全面、准确的理解，并应保证人的要求作了相应的条款说明。签约各方对本合同含义认识一致。

　　债权人(盖章)：

　　保证人(盖章)：

　　法定代表人：

　　法定代表人：

　　或授权代理人：

　　或授权代理人：

　　签约日期：

　　签约地点：

合同担保书6

　　甲方：__________________

　　法定代表人：____________

　　住所地：________________

　　乙方：__________________

　　法定代表人：____________

　　住所地：________________

　　丙方：__________________

　　法定代表人：____________

　　住所地：________________

　　甲乙双方于_______年_______月_______日签订了《合同或者协议书》(合同编号为______________，下称主合同)。按照该份主合同的约定，乙方应于_______年_______月_______日支付给甲方款项计人民币______________万元。为保证上述主合同的履行，丙方自愿作为乙方的保证人。现各方达成本担保合同：

　　一、丙方的担保范围是乙方在主合同的全部合同义务和产生的全部合同责任，以及甲方为实现上述权利而支出的差旅费、诉讼费、律师代理费等全部必要费用。

　　二、担保期限至_______ 年_______月_______日止。

　　三、担保方式为连带责任的保证，即甲方届时有权选择向乙方或者丙方主张全部权利。

　　四、如届时乙方或者丙方未能履行义务的，各方同意甲方在不得已之下向西湖区人民法院诉讼主张权利的。

　　五、各方明确，为签署本合同，各自已经完成了议事程序和必须的授权，签署本合同是真实自愿的。

　　六、本合同经各方签章后生效。合同一式三份，各方一份。

　　担保合同甲方：_____________________

　　乙方：_____________________

　　丙方：_____________________

　　_______年_______月_______日

合同担保书7

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　为确保甲、乙双方签订的_________年_________字第_________号合同(以下称主合同)的履行，双方经协商一致，就定金担保事宜达成如下协议：

　　第一条 依据主合同，甲、乙双方应履行如下义务：_________。

　　第二条 甲方应在本合同签订之日起_________日内向乙方交付定金_________元整。

　　第三条 本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自变更或解除，除非使双方协商一致并达成书面协议。

　　第四条 甲方履行主合同义务后，乙方应返还定金或以该定金冲抵甲方应付乙方款项。

　　第五条 甲方不履行主合同，无权要求返还定金;乙方不履行主合同，应当双倍返还定金。定金罚则的执行，不影响任何一方要求赔偿的权利。

　　第六条 本合同经双方签章自定金交付之日起生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________担保合同法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　签订地点：_________ 签订地点：_________

合同担保书8

　　甲方（贷款方）：

　　乙方（借款方）：

　　丙方（保证方）：

　　乙方为生产经营周转资金，向甲方借款，甲方同意向乙方发放借款，丙方为乙方的借款提供担保，现三方就借款事宜达成如下协议：

　　第一，借款金额和借款期限

　　乙方向甲方借款 元，借款期限自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

　　第二，借款金额

　　本次借款金额为 元（RMB）

　　第三，借款发放方式

　　在本协议签订3天内，甲方将借款以现金的方式交付乙方，乙方同时为甲方开具现金收据。

　　第四，还款方式

　　本次借款的还款方式为现金偿还。

　　在借款期限届满前7日，甲方通知乙方，乙方接到通知后应筹款为还款做准备。

　　借款期限届满前，乙方按照约定的方式将借款本金还给甲方，甲方向乙方开具收据，由乙方保留收据/银行转账手续。

　　第五，保证条款

　　丙方同意为甲、乙之间的借款合同提供保证，保证方式为连带保证责任。

　　借款期限届满，如乙方未归还借款，甲方可以直接要求乙方承担连带保证责任。

　　丙方保证担保的范围：本合同项下的借款本金、利息（含复利）、罚息；违约金、赔偿金、补偿金；为实现债权和质权而支付的费用（包括但不限于因违约方发生的律师费和诉讼费用）。

　　六，违约责任

　　乙方借款期限届满未归还借款，视为违约，在归还借款前利息按照银行同期贷款利率的4倍计算利息，作为违约金。

　　七，争议解决

　　在执行本协议过程中发生的争议双方协商解决，协商不成的交由甲方所在地人民法院裁决。

　　八，其他条款

　　本协议自双方签字并且甲方将借款交付乙方之日起生效，未经对方允许，任何乙方不得擅自更改本协议。

　　本协议一式三份，三方各执一份。

　　贷款方：（签字）

　　借款方：（签字）

　　担保方：（签字）

合同担保书9

　　博士后xx与山东大学签订了《山东省博士后公寓房屋租赁合同》第xx号。我认真阅读了合同，愿意做合同担保人，如xx不履行合同义务，我承担担保责任。

　　担保人：

　　工作单位：

　　担保人联系电话：

　　(签字)：

　　20xx年xx月xx日

合同担保书10

　　编号：_________

　　保证人：_________

　　法定代表人：_________

　　地址：_________

　　开户银行：_________

　　帐户：_________

　　_________银行：

　　鉴于你行向_________(下称借款人)提供(币种)_________贷款(金额)_________(大写：_________)(下称贷款)。该借款合同(下称

　　编号：_________

　　保证人：_________

　　法定代表人：_________

　　地址：_________

　　开户银行：_________

　　帐户：_________

　　_________银行：

　　鉴于你行向_________(下称“借款人”)提供(币种)_________贷款(金额)_________(大写：_________)(下称“贷款”)。该借款合同(下称“合同”)编号为_________。该贷款期限为_________，利率为_________，用于_________。本保证人已了解并同意“合同”所有条款，应“借款人”要求，现本保证人同意为上述“贷款”全额担保，特此开立以你行为受益人的无条件的、不可撤销的担保书，向你行保证如下：

　　一、本保证人保证“借款人”全面履行“合同”。如“借款人”未能按“合同”规定偿付各期到期(包括被宣布到期)应付款项，包括本金、利息、费用、罚息、违约金和赔偿金(以下称“到期应付款项”)，不论由何原因造成，对此全部和任何“到期应付款项”，本保证人保证按下述第二条规定承担连带偿付责任和/或连带赔偿责任。

　　二、如果“借款人”未能按“合同”规定如数偿付上述“一期应付款项”，你行即有权直接向本保证人索偿，而无须先行向借款人追偿(/处分抵押品)，本保证人保证在收到你行第一次书面索付通知后十五天内，即无条件按通知要求将上述“借款人”的全部“到期应付款项”以“合同”规定的币种主动支付给你行，应支付额计算至本保证人实际支付日。上述索付通知书，即作为付款凭证，对本保证人具有法律约束力。

　　三、如果本保证人未能按前条规定期限履行上述担保责任，由此造成的延付利息和你行的其它经济损失由本保证人承担;同时，你行有权从本保证人存款帐户中扣收上述全部“到期应付款项”和延付利息。本保证人保证不提出异议和抗辩。

　　四、本保证人同意，今后若需追加“贷款”金额，对不超过“合同”金额_________%的追加贷款部分，按本担保书规定承担担保义务。

　　五、在“合同”项下全部应付款项清偿完毕之前，本保证人不能行使由于履行本保证项下义务而获得的任何代位权和索偿权。如果“借款人”向本保证人提供抵押品，非经你行书面同意，本保证人也不应行使抵押项下的权利;如果经你行同意处理抵押品，其所得全部项保证首先用于向你行偿付上述“到期应付款项”。

　　六、本保证人在此同意，如果发生下列任何一种或数种情况时，本担保书第一、二、三、四条规定的连带偿付责任(/连带赔偿责任)丝毫不受影响，本担保书继续有效。

　　1.本担保项下所有当事人变更各自的名称、地址、合资合作合同、企业章程、法定代表人、经营范围、企业性质，或借款人合并、分立、停业、撤销、解散、破产等;

　　2.你行延缓行使“合同”规定的权利和/或本担保项下的权利，或对“贷款”项下的还款给予任何宽限，或与“借款人”之间达成其它任何形式的和解或变通执行方式，无论是否通知本保证人;

　　3.“借款人”执行其上述主管部门下达的任何行政指令和规定，或“借款人”与任何单位签署任何合同、协议、契约及其它文件;本保证人上级主管部门下达的任何行政指令和规定。

　　七、如果全部或部分“到期应付款项”由“借款人”清偿以后，发生“借款人”破产被清盘，而根据法律规定该全部或部分清偿无效，届时，本担保书对该全部或部分“到期应付款项”继续承担本担保书规定的担保义务。

　　八、本保证人在此同意及确认，如你行与“借款人”修改、补充、删除“合同”条款，丝毫不影响上述第一、二、三、四条规定的担保责任和义务，但是变更“贷款”用途条款者除外。除“贷款”用途条款变更以外，“合同”中其他条款的变更无需征得本保证人同意。“合同”中与担保金额和期限有关的条款变更以后，本担保书的担保期限即自动顺延，上述担保义务不变，除非本保证人主动偿付全部“到期应付款项”;担保金额则按本担保书规定的范围及上述期限变更后的贷款利率执行，除非本保证人另有书面承诺。

　　九、本保证人将按你行要求定期提供有关的财务报表，并将上述第六条第1款中本保证人的变更情况及时通知你行。

　　十、你行可自主转让本本担保项下的全部或部分权利，本担保书的受益人包括你行、你行的继承人和受让人。

　　十一、本保证人的继承人、代理人或受让人将受本担保书所有条款的约束，承担本担保项下的全部担保责任。但非经你行书面同意，本保证人不会转让任何担保义务。

　　十二、本担保书是连续性的担保，自开立之日起生效，直至“合同”项下全部“到期应付款项”偿清后自动失效。

　　十三、在执行本担保书过程中如有争议，应通过友好协商解决。经协商不能解决的，应向本担保项下受益人所在地主管法院提起诉讼。

　　十四、本担保书正本一式_________份，你行执_________分，本保证人和“借款人”各执一份。

　　保证人(公章)：_________

　　签发人(签字)：_________

　　职务：_________

　　_________年____月____日

合同担保书11

　　博士后 与山东大学签订了《山东省博士后公寓房屋租赁合同》XX第 号。我认真阅读了合同，愿意做合同担保人，如 不履行合同义务，我承担担保责任。

　　担保人：

　　工作单位：山东大学

　　担保人联系电话：

　　年 月 日 (签字)

合同担保书12

　　担保人：

　　被担保A人：贵公司司 代理人文益书 被担保B人：####有限公司 项目经理### 担保内容：###建工程履约担保在担保A人为该工程发包人代表，B人为承包人代表，为更好地履行《施工合同》双方约定，特定立本担保合同：

　　一、被担保A人：用该项目《国有土地使用证》和《施工许可证》作履约担保，作以下承诺：

　　1、各期拨付的工程款，延期壹个月时，由担保公司计算停工损失，追讨应拨付的工程款和超期违约金。

　　2、未按照《施工合同》的相关约定履约，使工程长期停工达两个月时，由担保公司迫卖土地和在建的建筑物支付被担保B人的投资。

　　二、被担保B人用20万元的履约金和垫款投建该项目至第二层主体完成的投资作履约担保，作以下承诺：

　　1、未按质量标准和《施工合同》施工工期和完成的，由担保公司按质监部门的规定督促返工和追讨违约金。

　　2、长期停工达两个月时，动用履约金委托有资质的施工单位完成某期拨款阶段的工程施工，下一期拨款阶段再不进入施工的，终止合同不与中途结算。

　　三、担保公司根据被担保人的履约承诺，接受被担保人违约诉告，派员调查核实，按担保的相关约定组织被单保人协调和仲裁。担保合同四、其他事项

　　1、在担保时间从《施工合同(副本)》生效开工之日起生效，工程竣工验收之日终止，总担保期300天。

　　2、被担保人在工程开工前壹天将《国有使用证》、《施工许可证》、《施工合同》和履约金一并交担保公司。

　　3、本担保20万元的履约金的利息，作为本担保的担保费，担保费用由被担保人双方分别承担50%。

　　4、担保期终止10日内，退还担保人《国有土地使用证》、《施工许可证》、《施工合同(副本)》和履约金本金。

　　五、本担保合同一式三份，三方签字(章)后生效。

　　担保人：

　　被担保A人：

　　被担保B人：

　　年 月 日