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医院病人请假条

马振华老师

医院病人请假条1

xxxx乡卫生院住院部：

　　我是你院xx科xx室xx号病人，以xxxx收住入院接受治疗，因今天xx时间（有事、回家、串亲戚）请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

　　请假人：xxx

　　xxxx年xx月xx日xx时xx分

医院病人请假条2

住院部：

　　患者 （住 床）因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他 ），请假时间为： 年 月 日 点 分至 年 月 日 点 分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

　　请假人： 与患者关系：

　　联系电话：

　　年 月 日

医院病人请假条3

xxxx乡卫生院住院部：

　　我是你院xx科xx室xx号病人，以xxxx收住入院接受治疗，因今天xx时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

　　此致

敬礼

　　请假人：

　　20xx年xx月xx日

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