患者请假条模板

马振华老师

患者请假条模板

  患者请假条:

  患者__,因__(说明具体请假原因)需请假外出,保证__年_月_日_时准时回归病房。并同意:

  1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;

  2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为,如饮酒、吸毒等;

  3、外出期间不做违法乱纪之事;

  4、超时未归,或发生2、3条的'行为,科室有权开除出院;

  5、外出期间影响疾病诊疗,责任自负医学,教育网收集整理;

  6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

  7、凡病情危重者一律不得请假。

  同意上述约定,请签字:__

  有效联系电话:

  请假时间__年_月_日

  准假医师签字:

  患者外出请假条规定:

  1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出,如擅自外出,按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。

  2、外出须经医生批准,填写住院患者外出请假条,写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等,要有医生签字、患者或家属签字。

  3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者,外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。

  4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。

  5、外出期间,如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

  6、外出应按时返院,返院后将外出请假登记单存放在病历中存档,妥善保管。