索赔申请书范文合集七篇

索赔申请书 篇1

　　（被保险人签章）：　　

填写本通知书时间：20xx年7月 日

保险公司意见：

受理人：

受理时间：20xx年6月 日

索赔申请书 篇2

　　索赔申请方信息

　　发货方

　　收货方

　　第三方 托运单号

　　起运城市 目的城市

　　索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元

　　托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　全部 部分 破损 潮湿 污染

　　在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

　　索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

　　索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及

　　以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

　　1.托运书

　　2.运单3.签收单

　　4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　5.索赔人身份证复印件

　　以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

　　本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

　　本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章

　　索赔日期

索赔申请书 篇3

　　申请人：某某

　　性别：×

　　年龄：××岁

　　身份证号：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社区某组某某号

　　电话：123456789

　　被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的`本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:某某

　　某年某月某日

索赔申请书 篇4

　　致：陕北矿业有限责任公司技改部。

　　陕西中安监理公司。

　　我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

　　1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

　　5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

　　早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

　　1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

　　施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

　　2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

　　装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

　　6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

　　共计：停工工时25.5小时。

　　1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

　　2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

　　陕西中原建司十四项目部

　　20xx.6.23

索赔申请书 篇5

　　赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书

　　LDK（工伤）结字第结字第LDK号

　　结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：

　　工号姓名性别入职时间

　　工伤经办人：

　　岗位名称

　　身份证号

　　一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：

　　XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。

索赔申请书 篇6

XX保险公司

　　我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20xx年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　此致

　　申请人 XXX

　　年 月 日

索赔申请书 篇7

　　申请人：某某

　　性别：×

　　年龄：××岁

　　身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社区某组某某

　　号电话：xxxxxxxxxxxxx

　　被申请人：某某公司

　　事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:xxx

　　xxxx年xx月xx日