仲裁申请书范文精选2篇

　　篇1

　　仲裁申请书

　　申请人：孙某(王某之妻)，女，汉族，1x**年2月x日出生，住xx省xx县**村。

　　申请人：王小(王某之父)，男，汉族，1x**年1月24日出生，住xx省xx县**村。

　　申请人：赵某(王某之母)，女，汉族，1**年1月1x日出生，住xx省xx县**村。

　　申请人：王一(王某之子)，男，汉族，2**年11月12日出生，住xx省xx县**村。

　　申请人：王二(王某之女)，女，汉族，**年11月1日出生，住xx省xx县**村。

　　被申请人：临沂**有限公司，法定代表人：李**，住所地：兰山区南坊***，电话：******。

　　仲裁请求

　　1、被申请人依法给付王某因工死亡的工伤保险待遇;

　　2、被申请人承担本案的一切费用。

　　事实与理由

　　王某系被申请人处职工，于xxx1年10月31日在上班途中发生交通事故当场死亡。兰山区人力资源和社会保障局于xxx2年4月24日作出工伤认定结论，认定王某为因工死亡。

　　申请人为王某工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

　　此致

　　临沂市兰山区劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年 月 日

　　附：1、《仲裁申请书》副本两份;

　　2、申请人身份证明复印件一份;

　　3、被申请人《工商登记信息》复印件一份;

　　4、《工伤认定书》复印件一份;

　　5、王某《工资证明》复印件一份;

　　6、王某《死亡证明》复印件一份;

　　x、授权委托书及受托人身份证复印件一份。

　　篇2

　　仲裁申请书

　　申请人：王xx，男，汉族，1xx0年2月24日出生，住...........。联系电话.......。

　　被申请人：xx有限公司，住所地温岭市xxxxxx。

　　法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx

　　申请事项

　　1、裁决双方解除劳动合同关系;

　　2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下：

　　(1)一次性伤残补助金：1600元/月x10个月=16000元;

　　(2) 一次性工伤医疗补助金：1x25.4元/月xx个月=120xx.x元(06年台州职工月平均工资为1x25.4元);

　　(3) 一次性伤残就业补助金：1x25.4元/月xx个月=120xx.x元;

　　(4) 停工留薪期工资：(36天+105天)x53.3元/天=x515.3元;

　　(5) 住院护理费40元/天x36天=1440元;

　　(6) 营养费1000元.

　　以上各项共计50110.x元。

　　3、被申请人承担本案仲裁费。

　　事实与理由

　　xxx6年10月2x日，申请人与被申请人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于xxxx年10月2x日。申请人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。xxxx年10月5日，申请人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天，被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[xxxx]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月，现申请人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持请求。

　　此致

　　**劳动局劳动仲裁委

　　申请人：王xx

　　xxxx年4月21日

　　附：

　　证据及其来源

　　1、申请人身份证明;

　　2、被申请人工商登记材料;

　　3、申请人门诊病历、医院休息证明;

　　4、住院病历;

　　5、工伤认定决定书;

　　6、劳动能力鉴定意见书;

　　x、劳动合同;

　　x、证人证言。