城乡大病医疗救助申请书样式

城乡大病医疗救助申请书样式

　　以下为大家分享的是城乡大病医疗救助申请书样式，希望对大家有所帮助。如果想了解更多内容，敬请关注CN公文站!

　　城乡大病医疗救助申请书样式【一】

　　XX街道(社区)：

　　我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司职工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社区。XX年XX月患尿毒症，每周透析XX次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

　　附：医院诊断证明和医药费收据

　　申请人：XXX

　　年 月 日

　　城乡大病医疗救助申请书样式【二】

　　xxx人民政府民政办：

　　申请人：xxx，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住xx镇xx村民委xx小组XX号。

　　本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查治疗。最终在xx州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

　　首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。

　　其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：XX48.4元。

　　再次在xx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。最后在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

　　其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

　　病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。两项合币：20071.3元。

　　因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的`大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。

　　因此，本人特向xx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

　　此敬

　　敬礼!

　　申请人：xxx

　　20XX年8月30日

　　拓展阅读：农村贫困户重特大病医疗救助申请办事指南

　　一、项目名称：农村贫困户重特大病医疗救助

　　二、申请条件：

　　必须是五保户、低保户

　　三、申报材料：

　　1、书面申请，乡镇、村(居)签署意见并加盖公章;

　　2、病历证明或《病情诊断书》;

　　3、入院、出院通知;

　　4、住院医药费结算收据(病人留存联原件)并加盖县新农合医疗管理中心公章;

　　5、身份证、户口簿原件。

　　四、办理程序：

　　个人申请——村(居)委会审核——第一次张榜公示——镇审查——第二次张榜公示——送县民政局审批

　　五、承诺时限：

　　材料具备后一个工作日内转报县民政局

　　六、收费标准及依据：

　　免费