工伤赔偿仲裁申请书格式范文

　　工伤赔偿仲裁申请书格式范文1

　　申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的)

　　事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

　　此致

　　xxxx仲裁委员会

　　申请人：(签名或盖章)

　　xxxx年xx月xx日

　　附：一、申请书副本x份(按被申请人人数确定份数);

　　二、证据xx份;

　　三、其他材料xx份。

　　工伤赔偿仲裁申请书格式范文2

　　申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

　　被申请人:xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号 。

　　法定代表人:徐XX。

　　请求事项:

　　1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由:

　　申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

　　此致

　　xxx市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人:杨某

　　xxx年 9月 12日

　　工伤赔偿的相关知识：

　　一、医疗保险待遇

　　(一)医疗费 第29条第3款

　　1、标准：从工伤保险基金支付

　　2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2) 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

　　(二) 伙食补助费 第4款

　　1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。

　　2、要求： 住院期间。

　　(三)食宿交通费 第4款

　　1、标准： 本单位职工因公出差标准报销

　　2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

　　(四)康复治疗费 第6款

　　1、标准：从工伤保险基金支付。

　　2、要求：( 1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

　　(五)辅助器具费 第30条

　　1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付

　　2、要求：( 1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具

　　(六) 停工留薪 第31条

　　1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。

　　2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

　　(七)生活护理费 第31条

　　1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%

　　大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%

　　部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%

　　2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费

　　(八)工伤复发的费用 第36条

　　1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。

　　2、要求：工伤职工工伤复发确认需要治疗的

　　二、伤残保险待遇

　　(一)伤残补助金

　　1、标准：一级 24个月的本人工资 二级 22个月的本人工资 三级 20个月的本人工资 四级 18个月的本人工资

　　2、要求：(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付

　　(二)伤残津贴

　　1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。

　　2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。