工伤申请书模板集合七篇

工伤申请书 篇1

　　被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向忠掘进一区队长电话5946×××,.

　　请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

　　我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

　　直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致

　　没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？

　　无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

　　此致

　　敬礼

　　申请人：北宿煤矿掘进一区乔××

工伤申请书 篇2

　　申请人：

　　工作单位：

　　用工性质：

　　住址：

　　被申请人： _______________公司

　　地址：

　　劳动仲裁请求事项：

　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

　　具体如下：

　　1、一次性医疗补助金3000元×18月。

　　2、一次性就业补助金3000元×9月。

　　3、一次性伤残补助金3000元×8月。

　　事实与理由：

　　20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

　　此致

　　xx县劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　附件：

　　1、申请书副本1份

　　2、身份证复印证一份

　　3、劳动合同一份

　　4、医疗证实材料及相关医药

工伤申请书 篇3

　　申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

　　被申请人：住址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

　　事实和理由：

　　xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

　　住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

　　此致

　　xx劳动和社会保障局

　　申请人：

工伤申请书 篇4

　　申请人：

　　xx-x，男，汉族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx区xx-xx，联系电话：xx-xxx-x

　　xx-x，女，汉族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx区xx办事处xx号，联系电话xx-xx

　　xx诉申请人xx-x提供劳务者受害责任纠纷一案业经贵院立案受理，由于被申请人在事发后已经到宣城市xx医院进行了相关治疗。且经过宣城市xx医院治疗后伤情已经稳定，所受伤害已经得到修复,人民医院建议保守治疗为宜。申请人认为被申请人在无转院治疗的情况下，擅自到南京动手术治疗致其伤情进一步恶化，并因手术致其韧带损伤，申请人认为被申请人所受伤害不构成伤残，而安徽xx司法鉴定所做出的十级伤残鉴定是基于手术后的伤残情况所作出的，不客观、不科学。为查明案件实际情况，特恳请贵院依法委托鉴定机构对被申请人的伤残情况进行重新鉴定。

　　2月17日

工伤申请书 篇5

　　严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话： 请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

工伤申请书 篇6

　　工伤伤残鉴定申请书范文

　　xx 劳动能力鉴定委员会：

　　本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　申请人(签名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　单位意见：xxx

　　相关阅读：工伤鉴定材料

　　以广州市为例

　　(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

　　2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的'住院资料及其后所有门诊病历;

　　3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

　　4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片;

　　(二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

　　1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

　　2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;

　　3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;

　　4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

　　5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。

　　(三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

　　1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

　　2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;

　　3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

　　4、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

　　5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。

工伤申请书 篇7

庆城县人民政府：

　　我名叫xxx，男，汉族，生于1988年3月，系甘肃省庆阳市庆城县高楼乡高楼村店子庄自然村人。

　　我于20xx年5月25日在单位庆城县公安局上班的时候发生意外事故，头部受到严重创伤，经医院鉴定为颅脑出血、颅骨骨折、颅底骨折。需要做两次手术治疗。经过两次手术的治疗，目前虽然病情有所好转，但是确对家庭的生活带来了极大的困难。在两次手术期间家中东凑西借的垫支12000多元，手术后仍然在继续用药治疗，到现在为止又花去医药费6000余元，这无疑是雪上加霜，使本来贫困的家境又更加清贫如洗，实在难以维持生机。我家虽有四口人，但是父母老实、憨厚，仅靠自己的体力维持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年龄也都大了，还没有成家立业，而今我又发生了这样的事情，使原本就不富裕的家庭更加穷困潦倒，现在家庭不但负载累累，最重要的是连基本生活都无法维持了，因此上，我只好向上级申请，希望组织考察证实后能给予我最大的帮助为盼！

　　申请人：xxx

　　XXXX年XX月XX日