关于工伤申请书模板集合五篇

工伤申请书 篇1

　　申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

　　被申请人：住址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

　　事实和理由：

　　xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的'工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

　　住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

　　此致

　　xx劳动和社会保障局

　　申请人：

工伤申请书 篇2

　　申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

　　被申请单位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××职务

　　联系电话：××××××

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××市劳动保险部门

　　申请人（签字）：××

工伤申请书 篇3

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 职务：

　　请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

　　实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方，可以来电具体咨询在线律师。

工伤申请书 篇4

　　申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：421XXXXXXXX。

　　严某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：42108119XXXXXXX4。

　　被申请人： 被申请人 法定代表人：

　　法定代表人 职务： ， 地址： 电话：

　　请求事项： 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。

　　事实与理由： 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。

　　此致

　　和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

　　申请人(签字)： 年 月

工伤申请书 篇5

　　申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

　　被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。

　　法定代表人：XXX任XX职务

　　联系电话：XXXXXX

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

XX县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日