工伤死亡认定申请书

黄飞老师

  工伤死亡认定申请书1

  ***公司:

  ***系贵公司**车间**工种。申请人***是***的妻子,特代表全体近亲属提出本申请。***在贵公司**某年*月*日的**事故中,受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效,不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“***因工伤事故死亡,系工伤。”据此,特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定,给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的`护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。

  此致敬礼!

  申请人*** **年*月*日

  工伤死亡认定申请书2

  申请人:**,男,汉族,生于x**年八月**日,住**县**合镇***村*.

  被申请人:********有限公司.

  法定代表人:**

  委托代理人:**电话:153******33

  请求事项:依法认定申请人**的受伤为工伤.

  事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司,在整理过程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来,造成申请人**受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:

  1腹部外伤,腹腔内出血;

  2外伤性脾破裂

  3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致 **县劳动和社会保障局**

  申请人:**

  二**年七月**日

  工伤死亡认定申请书3

  申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

  被申请人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:×××任××职务

  联系电话:××××××

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××县(市)劳动保险部门

  申请人(签字):××

  20××年××月××日