工伤索赔申请书

　　工伤索赔申请书1

　　申请人：王**，男，xxx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区**公司职工，住xx市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

　　被申请人：xx市******有限责任公司

　　地址：xx市朝阳区***街道***号

　　法定代表人：李**　　 职务：董事长

　　电话：********　　 邮编：xxxx

　　申请事项和理由：

　　申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的'损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　xx市**区人民法院

　　申请人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判决书1份

　　工伤索赔申请书2

　　申请人：李××，性别：××， 年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××

　　被申请人：××××××××有限公司

　　地址：

　　法定代表：

　　xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。

　　现按八级工伤索赔请求如下：

　　1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元

　　2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20000元

　　3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元

　　4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)

　　5、后续治疗费：20000元

　　以上合计256190元。

　　申请人：

　　年 月 日

　　[申请工伤所需材料]

　　1、工伤认定申请表;

　　2、身份证复印件;

　　3、医院诊断证明或职业病诊断证明;

　　4、工商企业登记档案资料

　　5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)

　　6、工伤事故报告书

　　7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件

　　[工伤评残所需材料]

　　1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)

　　2、身份证复印件;

　　3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)

　　4、工伤认定书(原件)

　　5、介绍信

　　[工伤仲裁所需材料]

　　1、身份证复印件;

　　2、工商企业档案登记资料

　　3、工伤认定书;

　　4、劳动能力鉴定结论书

　　5、停工留薪鉴定书

　　6、门诊病历、诊断证明、出院小结

　　7、银行的工资明细清单

　　8、同意安装假肢鉴定书

　　9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表

　　[重新鉴定所需材料]

　　1、复查申请书1份

　　2、身份证复印件1份

　　3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)

　　4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份

　　5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)

　　6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。