劳动争议仲裁申请书的格式及范文

　　劳动争议仲裁申请书的格式

　　1、性别、出生年月、民族、身份证号码、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。

　　2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。

　　3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的'关键性事实客观地交代清楚。还有何时入职、做什么工作、约定工资。应叙述的全面而又简洁。

　　4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“此致 ×××县(市)劳动争议仲裁委员会”等。

　　5、最后落款，即申请人姓名和日期，并且手写签名按上手印。

　　注意事项

　　1、为防止遗漏应主张的合法权益或表述不清楚影响胜诉，建议请专业人士代笔。

　　2、如果劳动关系是劳务派遣性质，当劳动者申请仲裁时，请注意被申请人应是两个主体，一是派遣单位，派遣单位是劳动合同的用人单位，二是实际提供劳动的法人。如果实际提供劳务的主体是个人，则只列派遣单位为被申请人。

　　3、劳动仲裁的时效为一年，请注意在时效内申请。

　　范文

　　劳动争议仲裁申请书

　　申请人：_____ ，男， _____年_____ 月 _____日生，汉族，住广东省_____

　　委托代理人：

　　住址：

　　被申请人：广州 _____有限公司

　　被申请人 :广州_____有限公司

　　地址：xx区_____

　　法定代表人： 电话：

　　请求事项：

　　1、被申请人支付申请人工资 81400 元，一次性伤残补助金 17600 元，一次性伤 残就业补助金 17600 元，一次性工伤医疗补助金 4400 元，护理费 10000 元; 住院伙食费 2400 元;返还押金 5000 元，合计人民币 1384000 元。

　　2、被申请人承担仲裁费。

　　事实和理由：

　　xxx 年 5 月 9 日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员 的工作，工资加提成约 2200 元/月。xxx 年 5 月 10 日 19 时左右申请人驾驶粤xxxxxxx 号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交 通事故。广州市劳动和社会保障局于 xxx 年 4 月 6 日认定为工伤，xxx 年 4 月 3 日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残 九级伤残。

　　第一次医疗终结时间至 xxx 年 2 月 10 日止，第二次医疗期从 xxx 年 4 月 4 日 起至 xxx 年 5 月 4 日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从 xxx 年 5 月直至现在 xxx 年 5 月 30 日没有给申请人支付工资， 每次找被申请人要求支付 工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请 人支付申请人工资 81400 元(xxx 年 5 月至 xxx 年 5 月 30 日)。由于被申请 人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇： 1、一次性伤残补助金 17600 元(2200 元/月×8 个月);2、一次性伤残就业补 助金 17600 元 (2200 元/月×8 个月) 3、 ; 一次性工伤医疗补助金 4400 元 (2200 元/月×2 个月);申请人住院、治疗 10 个月都是由申请人老婆进行护理，应该 支付护理费 10000 元(1000 元/月×10 个月);申请人住院共计 80 天应该支付 住院伙食费 2400 元(80 天×30 元/天)，被申请人还应该返还押金 5000 元;合 计人民币 1384000 元。

　　现具申请，请求你委依法仲裁

　　此致

　　xx区劳动争议仲裁委员会

　　申请人： 2014年 9月 30 日