1.首部。
(1)注明文书名称。
(2)申请人与被申请人的'基本情况。
2.正文。
请求事项及理由，主要阐明当事人请求被申请人回避的事实根据，被申请人具有法律规定应当回避的具体情形，有何事实材料予以证明。
3.尾部。
(1)致送人民法院名称。
(2)申请人签名，法人或其他组织应加盖公章。
(3)申请日期。
(4)附项。
申请人:白xx，男，汉族， 19xx年8月2日出生，住xx市xx区xx路46栋4单3号。
被申请人:张xx ，男，xx市xx县人民法院民庭审判员，在审理申请人诉xx省xx县洗煤焦化厂、张xx、韩xx一案中担任审判长。
请求事项及理由:
据悉，张xx本案被告张xx系叔侄关系。为避免本案不公正审理，现根据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条第1款第1项规定，审判人员是本案当事人或者当事人、诉讼代理人的近亲属，必须回避，现申请张xx回避 。
请人民法院审查，更换审判员审理本案。
此致
xx市xx县人民法院
申请人:白xx
20XX年11月20日
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