我是x年x级x班xx,家住xxxx,离学校xx公里,每天(步行、骑自行车)往返学校。学校规定走读生不上晚自习。但为了不影响学习,经家长商议,我自愿申请上晚自习。为了我的人身安全,我和家长共同保证做到以下几点:
1. 家长是学生的法定监护人,负有对学生的全部监护责任,学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务,而家长则应随时随地履行自己的监护职责。
2. 家长要主动了解学校正常的作息时间,督促教育学生按时往返学校,中途不打架、不进营业性网吧、歌舞厅、录相厅、游戏厅等。否则出现问题,责任自负。
3. 学生往返学校途中要遵守交通规则,注意交通安全,不能在途中嬉戏、追逐、打闹,要做到过交叉路口一停、二看、三通过,否则出现问题,责任自负。
4. 家长要教育、督促学生若不能按时到校,应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行正常的请假手续、出现问题,责任自负。
5. 放学途中注意突发性事件自救的办法,不携带管制刀具到校上课,回家途中遇事不围观、不参与。否则出现问题,责任自负。
6.家长要能够保证按时接送参加晚自习的走读生。家长保证下晚自习后途中的安全。否则,出现问题,责任自负。
珍惜生命、安全第一,时刻注意往返学校道路安全,倍加小心。若出现由本人行为不当产生的意外伤害事件,我本人及家庭全权负责。
学生签名:
班主任签名:
监护人签名:
家庭住址:
联系电话:
甲方:XXXX学校
乙方:学生姓名 ; 学院(系) 级 专业
双方同意以下协议条款:
一、甲方有足够的宿舍供乙方入住,乙方因特殊原因要求进行走读,属乙方自愿而非校方原因所致。
二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条:下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故,学校行为并无不当的,不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定:
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;
2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;
4.其他在学校管理职责范围外发生的。
因此,乙方进行走读按上述4条论处。
三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案:
1.学生本人申请书,申请书中必须写明:
(1)学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。
(2)人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担,与学校无关。
2.学生监护人亲自到校同意学生走读,并在本协议书上签字和盖印。
3.学生所在学院(系)领导签字同意并盖公章。
四、本协议书一式四份,学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。
五、本协议从双方签字之日起生效。
因病(肺结核、肝炎等传染性疾病或严重神经衰弱病症等)须改善住宿条件的(提供县级以上医院证明)。
申请人:XXX
20xx年 X月 X日
乙方:学生姓名:XXX
双方同意以下协议条款:
一、乙方因特殊原因要求进行走读,属乙方自愿而非校方原因所致。乙方走读原因:…… 乙方走读接送时间:……
二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条:下列情况下发生的造成学生人身损害后果的.事故,学校行为并无不当的,不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定:
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;
2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校外发生的;
4. 人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担,与学校无关。
5.其他在学校管理职责范围外发生的。
三、本申请书一式三份,学生家长一份、班主任一份、学校年级一份备案。
四、本申请从双方签字之日起生效。
学生签字:
家长签字:
本人xxx(名字),为xx级xx专业学生。因为家里离学校很近(或交通很方便),路程只需要xx(时间)分钟。我可以保证每天按时到校,以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人(或家长)负责,与学校无关。现申请走读,希望学校批准。
申请人:
申请时间:
我是本校 年级 班学生 的家长(或监护人),郑重的向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远,早、中、晚能够有充裕时间在家用餐,因此不在学校住宿,但孩子在家晚上没有良好的学习环境,学习时间又不能有足够的保障,加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难,因此自愿提出在校上晚自习的申请。
我作为家长(或监护人)承诺做到以下几点:
1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课,不迟到,不早退,不旷课;
2、教育孩子遵守学校一切规章制度,不做违法违纪的事情;
3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习,负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况,我愿承担一切后果,和学校无关。
以上几点,如有违反,立即停止上晚自习,并按照学校有关制度处理。
希望学校能够批准
此致
敬礼
申请人:
二〇**年九月 日
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