劳动能力鉴定申请书

　　【劳动能力鉴定申请书范文1】

　　申请人：方同林，男，1969年5月19日生，汉族，身份证号码：362330196905192293

　　委托代理人：石荣江，身份证号码：362325197102223619,联系电话：13380410889.

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　2009年3月6日14时20分左右，申请人方同林在汕头市强德磁电有限公司上班时，在使用公司的货柜车厢推载有重物塑料的液压叉车转弯时，被车上倾斜的.塑料粒挤压伤左胸上部，经汕头市潮阳区劳动局认定为工伤。申请人3月7日下午被送往潮阳大峰医院x光检查后往潮阳谷饶私人骨科诊所，后转往汕头礐石海军91960部队医院，经医院医生诊断为：左锁骨闭合粉碎性骨折。当天下午进行了第一次钢钉固定手术治疗，住院治疗10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康复治疗。2009年9月21日，申请人为了取出固定的钢钉，往汕头礐石海军91960部队医院进行第二次手术治疗，住院治疗7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康复治疗至今。

　　申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　此致

　　【劳动能力鉴定申请书范文2】

　　申请人：陈××，女，汉族，19××年×月×日出生，浙江某公司职工，住址：浙江××县××镇××村;

　　请求事项：

　　1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残;

　　2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残;

　　3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残;

　　4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残;

　　5、请求确认延长申请人停工留薪期，从 2006年10月20日至2009年12月30日为申请人停工留薪期。

　　事实与理由：

　　2006年10月22日，申请人在浙江某公司工作中受伤，已经过113医院、南雅三医院、湘云康复医院、南雅医院的治疗。2009年7月29日，××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳(工伤)鉴(2009年)564号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的其他疾病”。××县劳动和社会保障局于2009年7月30日作出了×劳社工伤认决字(2009)107号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。

　　一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。

　　申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“i)9级：23)骨折内固定术后，无功能障碍者;”之规定，申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。

　　二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。

　　申请人左第5、6肋骨骨折，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“j)十级：14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;”之规定，申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。

　　三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。

　　申请人在南雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级：52)肝部分切除;”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，

　　四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。

　　申请人在南雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-2006 )：“h)8级： 53)胆道修补术;”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。

　　五、依法确认延长停工留薪期，确认申请人从2006年10月20日至2009年12月30日为停工留薪期。

　　2006年10月20日～2006年11月28日，申请人在163医院住院治疗;2006年11月28日～2006年12月15日，申请人在南雅三医院住院治疗;2006年12月15日～2006年12月18日，申请人出院后服药治疗;2006年12月18日～2007年1月8日，申请人在湘阴县康复医院住院治疗;2007年1月8日～2007年6月26日，申请人出院后服药治疗;2007年6月26日～2007年7月30日，申请人在南雅医院住院治疗;2007年7月30日～2007年12月8日，申请人出院后服药治疗;2007年12月8日～2008年1月25日，申请人在南雅医院住院治疗;2008年1月25日～2008年9月22日，申请人出院后服药治疗;2008年9月22日～2008年10月6日，申请人在163医院住院治疗;2008年10月6日～2009年12月30日，申请人出院后服药治疗至今(此期间：2009年2月25日，南雅医院诊断为：肝内胆管积气，胆囊右移，处方服药治疗;2009年4月24日，南雅医院诊断为肝内胆管积气，处方服药治疗，半年后复查;2009年9月23日，南雅医院诊断为：肝内多发钙化灶，处方服药治疗，3个月后复查，建议全休。)

　　申请人认为：从2006年10月20日至2009年12月30日，申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间，属于停工留薪期满后仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定，依法应确认延长申请人停工留薪期，从2006年10月20日至2009年12月30日均为申请人停工留薪期。

　　申请人经过治疗，目前伤情已相对稳定，但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定，特此提出劳动能力鉴定申请，请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。

　　此致

　　××市劳动能力鉴定委员会

　　申请人：陈××

　　二***年×月×日