用人单位意见:
张xx于2004年1月9日在上班途中发生的'事故,根据《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定,符合工伤,同意上报。
法定代表人签字 李xx
印章(盖单位公章)
2004年2 月6 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年 月 日
备注:
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
xx法院:
申请人:xxx,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县xxx楼x栋xx单元xxx室。
请求事项:
1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由:
在20XX年9月28日下午3时30分左右,xxx所长驾驶晋 HW6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20XX年12月8日作出(20XX)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。
综上所述,恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。特此申请。
申请人:XXX
日期:20XX年X月XX日
河南高考排名195560左右排位理科可以上哪些大学,具体能上什么大学
吉林外国语大学和湘潭大学兴湘学院哪个好 附对比和区别排名
江西工商职业技术学院在黑龙江高考历年录戎数线(2024届参考)
甘肃高考排名5480左右排位理科可以上哪些大学,具体能上什么大学
四川文化艺术学院和天津城建大学哪个好 附对比和区别排名
江西高考排名71510左右排位理科可以上哪些大学,具体能上什么大学
关于低保的申请书五篇
小班主题活动颜色分类—豆乖乖要回家教案
优秀学生申请书集合7篇
九九重阳节文艺节目的主持词范文(通用五篇)
关于低保的申请书五篇
优秀学生申请书集合7篇
低保申请书(通用五篇)
员工入职转正申请书十五篇)
服务员正式辞职申请书格式
特岗教师三年调动申请书
齐齐哈尔工程学院在新疆高考招生计划人数专业代码(2024参考)
宁夏工商职业技术学院在河南高考招生计划人数专业代码(2024参考)
河北高考排名184970左右排位历史可以上哪些大学,具体能上什么大学
湖北高考排名174600左右排位物理可以上哪些大学,具体能上什么大学
考福州外语外贸学院要多少分宁夏考生 附2024录取名次和最低分
湖南师范大学在云南高考招生计划人数专业代码(2024参考)
广东高考排名247430左右排位物理可以上哪些大学,具体能上什么大学
陕西青年职业学院在宁夏高考历年录戎数线(2024届参考)
安徽文达信息工程学院的审计学专业排名怎么样 附历年录戎数线
安徽高考排名263910左右排位理科可以上哪些大学,具体能上什么大学
考安顺学院要多少分广东考生 附2024录取名次和最低分
广东高考排名94120左右排位物理可以上哪些大学,具体能上什么大学
四川高考排名6710左右排位理科可以上哪些大学,具体能上什么大学
考洛阳科技职业学院要多少分甘肃考生 附2024录取名次和最低分
福建高考排名46830左右排位物理可以上哪些大学,具体能上什么大学
重庆机电职业技术大学的数控技术专业排名怎么样 附历年录戎数线
郑州升达经贸管理学院和辽宁工业大学哪个好 附对比和区别排名
赣州职业技术学院和扬州工业职业技术学院哪个好 附对比和区别排名
江西外语外贸职业学院在内蒙古高考历年录戎数线(2024届参考)
四川高考排名14260左右排位理科可以上哪些大学,具体能上什么大学
助学金申请书范文3000
竞选学生会文艺部部长申请书
有关助学金申请书模板合集七篇
最新国家贫困助学金申请书范文(精选8篇)
精选助学金申请书模板锦集10篇
小学生贫困生申请书(通用五篇)
精选大学生助学金申请书汇总六篇
关于优秀学生干部的申请书(精选六篇)
学生外宿申请书(通用五篇)
户口转迁申请书格式
有关大学助学金申请书集锦十篇
大学生贫困学生申请书范文(通用五篇)
办理营业执照申请书范文
助学金申请书范文汇总五篇
有关大学助学金申请书四篇