民事仲裁申请书

　　民事仲裁申请书【篇一】

　　申请人：孙某(王某之妻)，女，汉族，19**年2月8日出生，住山东省沂南县**村。

　　申请人：王小(王某之父)，男，汉族，19**年1月24日出生，住山东省沂南**村。

　　申请人：赵某(王某之母)，女，汉族，1**年1月17日出生，住山东省沂南县**村。

　　申请人：王一(王某之子)，男，汉族，2**年11月12日出生，住山东省沂南县**村。

　　申请人：王二(王某之女)，女，汉族，**年11月1日出生，住山东省沂南县**村。

　　被申请人：临沂**有限公司，法定代表人：李**，住所地：兰山区南坊***，电话：******。

　　仲裁请求

　　1、被申请人依法给付王某因工死亡的工伤保险待遇;

　　2、被申请人承担本案的一切费用。

　　事实与理由

　　王某系被申请人处职工，于2011年10月31日在上班途中发生交通事故当场死亡。兰山区人力资源和社会保障局于2012年4月24日作出工伤认定结论，认定王某为因工死亡。

　　申请人为王某工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

　　此致

　　临沂市兰山区劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年 月 日

　　民事仲裁申请书【篇二】

　　申诉人：

　　名称(姓名)：

　　(申诉人为单位时)法定代表人：

　　(申诉人为个人时)性别 年龄

　　地址：

　　电话：

　　被申诉人：

　　名称(姓名)：

　　(被申诉人为单位时)法定代表人：

　　(被申诉人为个人时)性别 年龄

　　地址：

　　电话：

　　请求事项：

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　　事实和理由：(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：

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　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申诉人(单位)：___________(签名或盖章)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物证__________ 份

　　3.书证 _________ 份