工伤认定行政复议申请书

　　工伤认定行政复议申请书1

　　申请人：xxx

　　性别：女

　　年龄： 岁

　　单位：

　　职业：

　　住址：xxxxx市xxx区xxx小区 120 幢 35号

　　被申请人：xxxxx市劳动和社会保障局

　　地址：xxxxx 市 xxx 路 x 号

　　法定代表人：xxx 职务：

　　申请人因不服被申请人xxx年x月xx日作出的《工伤

　　认定结论通知书》（2011x劳工伤认326号）具体行政行为，向xxxxx市xx提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。

　　事实及理由：

　　我丈夫王xx系xxxxx市xx公司职工，x年x月被借调至xxxxx市xxx区xxxx单位，从事xx岗位工作。2011年3月13日上午10时30分许，在xxxx单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，xxxxx市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，xxxx单位、xx公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王xx于2011年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。

　　xx公司于2011年3月30日向xxxxx市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王xx在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同 认定工伤范围。

　　我认为xxxxx市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王xx系在xxxx单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王xx突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王xx符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。

　　王xx的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王xx在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王xx没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的.全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王xx发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。

　　劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2

　　所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王xx的妻子，我申请xxxxx市xx撤销xxxxx市x年x月x日作出的（2011）x劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。

　　xxxxx市xx

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　年 月 日

　　工伤认定行政复议申请书2

　　申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

　　被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

　　申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

　　复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：

　　________________________________________

　　________________________________________

　　主要事实和理由：

　　_________________________________________

　　此致

　　（劳动保障复议机关名称）

　　申请人：________（签名或盖章）

　　年 月 日

　　工伤认定行政复议申请书3

　　申请人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25号法定代表人：xxx，职务：总经理。

　　被申请人：xx市人力资源和社会保障局，地址：xx市市府路9号，负责人：xxx，职务：局长。

　　申请人因不服被申请人20xx年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)，向xx市xx提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字

　　[20xx]1620号)。

　　事实及理由：

　　xxx于20xx年1月21日向被申请人xx市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在2013年12月6日下午16时左右在申请人xx市xxxx有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

　　xx市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人xx市xxxx有限公司认为xx市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下： 现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，xx市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概

　　率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为xx市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。

　　综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20xx]1620号)。

　　此致

　　xx市xx

　　申请人（公章）：xx市xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日