委托人(患者本人):_______性别_______年龄_______
有效证件号:_______住址:_______受委托人:_______性别_______年龄_______
有效证件号:_______住址:_______与患者关系:_______
本人因_______不能亲自办理病历复印,本人委托作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的.签字,本人承担相应法律责任,特此委托。
委托人签署本同意书后,所产生的后果,由患者本人(监护人)承担。
患者签名:_______(手印)_______年_______月_______日
受托人签名:_______(手印)_______年_______月_______日
委托人:_______
性别:_______
身份证号:_______
联系电话:_______
被委托人:_______
性别:_______
身份证号:_______
联系电话:_______
本人因原因,不能亲自领取毕业证书和学位证书,特委托作为我的代理人,全权代表我办理相关事项,对被托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人:_______
_______年_______月_______日
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