甲方:
乙方:
丙方:
(一)事故发生时间:XXXX年XX月XX日;地点:
(二)事故概况:XXXX年XX月XX日中午,XXX驾驶XXXX与XXXX在XXXX发生交通事故,XXX送XX医院经抢救无效死亡。
(三)协议条款:
甲乙丙三方在自愿的基础上,依据国家相关法律、法规的规定,在XX分局交通警察支队的见证下,经协商一致,就事故赔偿事项协议如下:
1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计XX万元(小写:XX元)整,其中包括已预付人民币XX万元和剩余款项XX万元。
2、甲方同意接受上述赔偿款项,认同XX分局交通警察支队所作的事故责任认定,承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任,并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况,出具相关文件或证明。
3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金XX万元,剩余款项XX万元,待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7、本协议一式四份,甲方和乙、丙方各执一份,XX分局交通警察支队留存一份,四份具有同等的`法律效力,自双方签字(盖章)之日生效。
甲方:
乙方:
丙方:
日期:
委托人:________________________
受委托人:_______________________
现委托上列受委托人在本人与_________因_______________纠纷一案中,作为本人的诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为:
代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。
委托人(签字):_____
受委托人(签字):_____
_____年_____月_____日
委托人:
被委托人:
委托事项: 本人 因 原因,不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定书,特全权委托用人单位经办人 前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限:自委托之日起至上述事宜办结为止。
甲方:
乙方:
日期:
甲方:
乙方:
本人 (性别: ,身份证号码: )于 年 月 日因 发生事故, 现委托 (性别: ,身份证号码: ;联系电话: ;送达地址: )前往贵局办理本人的工伤认定申请。
委托事项:
□提交工伤事故报告;
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项。
甲方:
乙方:
日期:
甲方:
乙方:
委托人__________与_____纠纷一案 ,依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为:
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
甲方:
乙方:
日期:
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