_________单位:
本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人:
_年_月_日
北京市____________人民法院:
委托人:_____ ,性别_______ ,民族:_______ ,身份证号码:_____ 工作单位:_____ ,住址:_______ 。
委托人:______ ,性别______ ,民族:______ ,身份证号码:______ 工作单位:______ ,住址:______ 。
受委托人:______ ,职务:______ ,工作单位:______,电话:______ ,邮政编码:______。
受委托人:______ ,职务:______ ,工作单位:______电话:______ 。
现委托上列受托人在我与 纠纷一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为: 项。
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解,上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人:
年 月 日
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