委托人:
法定代表人:
地址:
受托人:
委托鉴定事项:
一、请求对当事人的伤残作出等级鉴定;
二、请求对当事人的后续治疗费作出鉴定;
三、请求对当事人的生活护理费作出鉴定。
事实和理由:
我所接受当事人委托,办理其人身损害赔偿纠纷一案的诉讼代理业务。现为了查明案情,维护当事人的合法权益,必须对当事人的伤残等级作出司法鉴定,以便于法庭审理时计算当事人的残疾赔偿金、后续治疗费和生活护理费等赔偿费用。为此,特向遵义市第一人民医院法医司法鉴定所提出司法鉴定申请,敬请作出鉴定为谢!
委托人:
日期:
____司法鉴定所:
我所接受的委托,代理与一案,现需要对的'伤残程度及营养、误工、护理期限和护理人数进行鉴定,伤残鉴定书样本。根据相关法律规定,特委托你所予以鉴定。
____律师事务所
委托人:
日期:
(受委托单位名称):
我院审理(写明被告人或当事人的姓名或名称和案由)一案,因有(写明委托鉴定的事项),需委托你予以鉴定。现将有关材料送去,请明委托鉴定的事项,由鉴定部门和鉴定人提出书面鉴定结论,并在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的,由鉴定人所在单位证明鉴定人身份,加盖单位公章后,寄送我院。
我院送去的有关材料,请一并退还我院。
委托人:
日期:
委托人:
住所地:
被委托人:
委托事项
对XX的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由
20XX年4月29日下午,XX在由XX承建的XX工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。当日,XX被送往邯郸市第五医院治疗,经医生诊断为:
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院,但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限,活动不灵活,给日常生活带来严重不便。为此,特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对XX的伤情进行伤残鉴定。
委托人:
日期:
本会受理_______一案,需要进行_______鉴定,根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》第22条的规定,请委派有专业知识的人员对___进行鉴定。鉴定结论由鉴定人员签名或盖章,你单位应证明鉴定人的身份,并加盖公章。
委托人:
日期:
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