工伤鉴定委托书

莉落老师2023-08-18 20:26:32

　　工伤鉴定委托书1

　　本人，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

　　受委托人姓名：性别：

　　联系电话：

　　工作单位及职务：

　　经常居住地：

　　委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

　　委托人：日期：

　　受委托人：日期：

xx人力资源和社会保障局：

　　我单位职工xxx（身份证号：xxxxx）于xx年xx月xx日因工作中意外受伤，现委托我单位职工xxx（身份证号：xxxx；联系电话：xxxx）前往贵局办理工伤认定相关事宜。

　　单位法人签字：

　　受委托人签字：

　　xx年xx月xx日

（单位）劳动和社会保障局：

　　我单位职工于xx年x月x日因发生事故，现委托（身份证号码：xxx；联系电话：xx；送达地址：xxx）前往贵局处理有关事宜。

　　委托事项：

　　□事故报告；

　　□代表单位接受有关调查；

　　□申请工伤认定；

　　□签收工伤认定相关文书；

　　□其他委托事项：

　　单位法定代表人或负责人签名：（单位公章）

　　受委托人签章：

　　xx年xx月xx日