中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司：
我单位保证________________出具给你司的'《机动车辆理赔款项划付委托书》真实、有效，并同意接受该单位的理赔款项。请将款项划付我单位账户。我单位将负责与委托人办理有关结算事宜。
特此声明。
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20xx年x月x日
中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司：
本单位一辆牌照为_________________车辆在你公司投保机动车辆保险，保险单号为______________。该车于_______年___月___日发生的事故已向你司提出索赔申请，现委托你司将该案的赔款直接划付给上海腾众汽车销售服务有限公司。
委托人（被保险人）公章：_____________
日期：_______年_____月_____日
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