医院授权委托书格式

黄飞老师2023-08-11 18:48:18

医院授权委托书格式1

　　兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供之用。

　　此致医院

　　委托人：(签章)身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：身份证号：

　　户籍地：

　　年月日

　　委托人证件影印本受托人证件影印本

　　患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXXXX

　　委托人(患者本人)：性别年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的`知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：(手印)年月日

　　受托人签名：(手印)年月日