委托人（单位）：______________
法定代表人（负责人）：______________
职务：______________
住址：______________
电话：______________
受委托人姓名：______________
性别：______________
年龄：______________
住址：______________
电话：______________
身份证号码：_____________________
现委托在我（单位）一案中，作为我（单位）的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人（单位）接受行政机关的调查询问；
2、代委托人（单位）进行陈述、申辩或代为承认相关事实；
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我（单位）均予以承认。
委托期限：_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
受委托人（签章）：______________委托人（签章）：______________
_______年_______月_______日 _______年_______月_______日
注：若有涂改，须加盖委托人印章。
委托人：________________________
受委托人：______________________
现委托上述受委托人在我与_________________的行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。
代理人_____________的代理权限为：___________________________
委托人：______________
_______年_______月_______日
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