幼儿服药委托书范文

阿林老师

幼儿服药委托书范文

  【范文:幼儿服药委托书】

  幼儿姓名:______________

  所在班级:______________

  服药日期:______________

  用药原因:

  □咳嗽□流涕□鼻塞□咽痛□腹痛□腹泻□结膜炎□发热(体温____℃)□其它

  服药时间:

  □早餐后□午餐后□午点后

  服药名称服药剂量:___________________________________

  备注:1、幼儿须在园服药时,请家长事先调好每一次药量,并详细填写幼儿服药委托书后一起交给保健员,如发生副作用,由家长自行负责。

  2、家长若未交付服药委托书或填写不清楚时,恕不喂药,敬请见谅。

  3、本幼儿服药委托书不够使用时,可自行影印或至幼儿园网站下载。

  4、幼儿在园期间,如服药后发生突发状况,园方将及时与您联系,请您留下紧急联络电话,如无法联系,幼儿园则视幼儿发病情况给予送到二级以上医院。

  家长签名:______________

  联系电话:______________