病历委托书

病历委托书1

　　委托人（患者本人）： 性别 年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别 年龄 联系电话：

　　有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于本人郑重委托由作为我的

　　代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： （手印）年 月 日

　　受托人签名：（手印）年 月 日

病历委托书2

　　××医院：

　　现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　年 月 日

病历委托书3

　　委托人(患者本人) ：

　　有效证件号码：

　　性别 年龄 联系电话：

　　受托人：

　　有效证件号码：

　　性别 年龄 联系电话：

　　与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的'代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日

　　患者签名：(手印) 年 月 日

　　受托人签名：(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)

病历委托书4

　　新乡县中心医院：

　　因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：

　　年 月 日

　　科室负责人或管床医生意见 ：

　　科室负责人或管床医生签名：

　　年 月 日

病历委托书5

　　委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

　　本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人：

　　年 月 日

病历委托书6

　　委托人姓名： 身份证号码：

　　受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名： （签字手印）

受委托人签名： （签字手印）

　　年 月 日

　　（附 双方身份证及关系证明复印件）

病历委托书7

　　委托人（患者本人）：____________

　　性别：______

　　年龄：______

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性别______

　　年龄：______

　　联系电话：____________

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______

　　作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

病历委托书8

　　委托人（患者本人）： 性别 年龄

　　有效证件号码： 住址：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话：

　　有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： （手印） 年 月 日

　　受托人签名： （手印） 年 月 日

病历委托书9

　　委托人（患者本人） ：

　　有效证件号码：

　　性别 年龄 联系电话：受托人：

　　有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

　　受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件） ###### ######

病历委托书10

　　委托人姓名：____________

　　身份证号码：____________

　　受委托人姓名：____________

　　与委托人关系：____________

　　身份证号码：____________

　　委托代办事项权限：____________

　　代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：____________（签字手印）

　　受委托人签名：____________（签字手印）

　　____________年______月______日