委托人名称:________
法定代表人:________职务:________
受托人姓名:________性别:________职务:________
工作单位:________
地址:________
电话:________传真:________邮编:________
受托人姓名:________性别:________职务:________
工作单位:________
电话:________邮政编码:________
现委托上列受托人作为我单位与纠纷一案的代理人。
代理人的代理权限为:代为提出、变更、放弃诉讼请求，代为提出反诉、上诉，代为和解，代签法律文书等特别授权。
代理人的代理权限为:同上。
委托单位:(盖章)
法定代表人:________(签名/盖章)
________年________月________日
兹授权__________(女士/先生)办理__________单位的卫生行政许可申报事宜。单位委托书范本。
授权期限:__________年__________月__________日至__________年__________月__________日
被授权人身份证号码:__________
被授权人联系电话(手机):__________
(单位公章)
__________年__________月__________日
被授权人身份证复印件粘贴处
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