兹有我单位(个人)______________委托(受托人) 全权办理保险理赔事宜,并允许受托人领取保单号:__________________赔案号:___________________的保险赔款。
领取赔款金额:¥_____________(大写:______________)以转帐方式支付给:户名:_______________ 开户银行:____________ 银行帐号:___________ 受托人在执行和处理上述事项的过程中,依法签署的有关文件,我均予以承认,此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕时止。
理赔事宜包括:提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款(含网上划款)。 重要声明:
1、本授权书是由本授权人亲笔填写,由受托人确认其真实性。因虚假委托书导致的经济赔偿责任由领款人承担。
2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转帐划入以上指定的.帐号,本授权人已确认以上指定的帐户信息完整有效。
3、如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。
授权人签章(公章):
身份证号:
日期:
受托人签章(公章):
身份证号:
日期:
被保险人身份证复印件粘贴处 受托人身份证复印件粘贴处
委托人: XX 身份证号: XX
被委托人: XX 身份证号: XX
委托事项:XXXX
委托权限:
1.XXXXX
2.XXXXX
委托时限:自XX 年XX月X日至XX年XX月XX日
备注: 本委托书一式三份。签字生效。
委托人签名:XX
委托人电话:XX
被委托人签名:XX
被委托人电话:XX
委托日期: XXXX 年 XX月 XX 日
附件:1. 委托人身份证复印件
2. 被委托人身份证复印件
中国保险股份有限公司XXXX分公司/中心支公司:
贵公司保险单 项下的被保险人 已发生 事故,现该保单保险金权利人委托 持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。
委托期限:自 年 月 日至理赔结束时止。
委托人郑重声明,凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担,与贵公司无关。
委托人签名栏:
委托人(签名)
身份证号码:
与被保险人关系:
日期:
受托人签名: 身份证号:
受托人联系电话: 日 期:
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