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留守儿童委托书

黄飞老师

　　因我与妻子外出 务工，不能履行对孩子的监管责任，经与 共同协商，特委托其作为孩子的'临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和行为习惯的养成教育。

　　受监护人：

　　1、姓名： 性别： 出生年月：

　　就读学校： 就读班级：

　　2、姓名： 性别： 出生年月：

　　就读学校： 就读班级：

　　3、姓名： 性别： 出生年月：

　　就读学校： 就读班级：

　　本委托书一式叁份，委托人、受委托人和受监护人就读学校各存一份。

　　委 托 人 （签字） 电话： （签字） 电话：

　　受委托人 （签字） 电话：

　　年 月 日

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