委托人:姓名1,男,XXXX年X月XX日出生,公民身份号码:xxxx xxxx xxxx xxxxxx。
【孩子的父亲】
委托人:姓名2,女,XXXX年X月XX日出生,公民身份号码:xxxx xxxx xxxx xxxxxx。
【孩子的.母亲】
受托人:姓名3,男/女,XXXX年X月XX日出生,公民身份号码:xxxx xxxx xxxx xxxxxx。
委托内容及权限:
我们是姓名4 (男/女,XXXX年X月XX日出生,公民身份号码:xxxx xxxx xxxx xxxxxx,护照号码:
Xxxxxxxxx)【如果没有护照号码也可以不填】的父亲 和母亲,现同意我们的孩子姓名4于XXXX年X月
XX日至XXXX年X月XX日期间赴国家名旅游。并委托受托人姓名3负责我们孩子姓名4在出国期间一切生活及安全事宜,行使监护权。
委托人:
XXXX年X月XX日
委托人:_____________ 性别:_________
身份证号:______________________________________________
被委托人:_____________ 性别:_________
身份证号:______________________________________________ 委托原因及事项因本人有特殊事情需提前出境去马来西亚(吉隆坡),不能陪同小孩_________________________随行,特委托_________与小孩__________________,随行。本人承诺,随行出境过程中小孩________________发生的一切意外均由本人自行负责并承担相应的法律责任!
委托时限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人:
年 月 日
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