房屋委托书合集10篇

房屋委托书 篇1

　　抵押人（以下简称甲方）：＿＿＿＿（本人）（妻子）姓名：＿＿＿＿ 居民身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿

　　抵押权人（以下简称乙方）：＿＿＿＿（本人）（妻子）姓名：＿＿＿＿＿

　　居民身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿

　　甲、乙双方就房屋抵押事项，经协商一致，并经土地所有权人同意，达成以下合同条款：

　　第一条 房屋的基本情况

　　因为甲方经商急需现金故将自己所居住房屋，现在甲方自愿将坐落在浑江区板石镇金英村委会辖区的房屋院落（共计平方米）及其一些附属物抵押给乙方，如果逾期偿还此借款将所抵押房屋及相关的土地使用权同时抵顶给乙方。该房屋始建于年，房屋结构为土木结构，建筑面积__________平方米（其中实际建筑面积______平方米），房屋用途为＿＿＿＿＿＿＿ ；该房屋平面图见本合同附件一，该房屋附属土地平面图见附件二；（房屋所有权证号、土地使用权证号）（房地产权证号）为＿＿＿＿＿＿＿。该院落具体位置为：

　　东邻： 西邻：

　　南邻： 北邻：

　　登记长度为： 米、宽度为 米，面积共平米

　　该院落相关的附属物同时全部抵顶，附属物包括：房屋后两分的菜园一块，房屋前后的所有果树，房屋后的菜地及其后山的一块耕田一并抵顶。

　　第二条 房屋面积的约定

　　本合同第一条所约定的面积为（原产权证上标明）（房地产产权登记

　　机关实际测定）面积与房地产产权登记机关实际测定的面积有差异的，以房地产产权登记机关实际测定面积为准。

　　该房屋交付抵押时，房屋实际面积与暂测面积的差别不超过暂测面积的时，房屋抵押价款保持不变。

　　第三条 土地使用权性质。

　　该房屋相应的土地使用权取得方式为______

　　____；土地使用权年限自______年______月______日至______年______月______日止。以划拨方式取得集体所有土地使用权的房地产转让批准文件号为__________；该房屋抵押后，按照有关规定，乙方无须补办土地使用权出让手续。

　　第四条 抵押价款

　　即人民币小写 元。其中（小写：）为房屋实际价款乙方在合同生效时一次性借给甲方此款。

　　甲方应在取得借款时将将该房屋交付乙方；届时该房产应无任何担保、重复抵押、房产瑕疵，无人租住、使用；无欠账，水电费、有线电视费等。 双方议定上述房地产及附属建筑物合计总抵押款为人民币大写

　　第五条 付款方式。

　　乙方应于本合同生效之日向甲方支付借款（人民币）______万______千______百______拾______元整。甲方并应于本合同生效之日起__________日内将该房屋及产权证、土地使用证全部交付给乙方做抵押。

　　第六条 交付期限。

　　甲方应于本合同生效之日起三日内，将该房屋的产权证书交给乙方，甲方在应收到该房屋抵押全部借款之日起三日内，将该房屋交付给乙方。

　　第七条 甲方逾期偿还借款的违约责任。

　　对甲方的逾期支付此借款乙方有权追究违约利息。自本合同规定的应付款限期之第二天起至实际付款之日止，月利息按__________计算。

　　逾期超过________天后，即视为甲方不履行本合同。届时，乙方有权按下述约定，追究乙方的违约责任。

　　１、甲方将全部抵押的房地产转让给乙方，并按累计应付款的5％向乙方支付违约金。

　　２、甲方按累计应付款的5％向乙方支付赔偿金。

　　第八条 甲方逾期交付房屋的违约责任。

　　甲方如未按本合同第五条规定的期限，将该房屋交给乙方抵押，乙方有权按已支付的借款向甲方追究违约利息。按本合同第十一条规定的最后交付期限的第二天起至实际交付之日止，月利息在__________个月内按__________利率计算；自第__________个月起，月利息则按__________利率计算。逾期超过__________个月，则视为甲方不履行本合同，乙方有权追究甲方的违约责任。

　　１、终止合同，甲方按乙方累计已付款的5％向乙方支付违约金。乙方实际经济损失超过甲方支付的违约金时，实际经济损失与违约金的差额部分由甲方据实赔偿。

　　２、甲方按乙方累计已付款的5％向乙方支付违约金。

　　第九条 关于产权登记的约定。

　　甲方保证该房产合法、权属清楚、有合法的`土地使用权。并已经取得全部共有人的一致同意。若因产权、使用权或其他产权原因而导致乙方无法正常使用，甲方愿意赔付乙方全部抵押款、房屋的改造、建造、装修等费用及土地增值部分。

　　合同生效后甲方有配合乙方办理相关产权证照转移义务，如因政府原因确实无法办理产权转移手续，甲方须把相关证件交乙方保存。如遇政府征地拆迁，该院落的拆迁利益(包括拆迁补偿款、回迁房等)全部归乙方所有。

　　第十条 甲方保证在交易时该房屋没有任何纠纷

　　有关重复抵押债务、税、费及租金等，甲方均在抵押前办妥。抵押后如有上述未清事项，由甲方承担全部责任。

　　第十一条 本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。

　　本合同及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和补充协议中未规定的事项，均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。

　　第十二条 本合同在履行中发生争议解决办法

　　由甲、乙双方协商解决。协商不成时，甲、乙双方同意由村委会仲裁。

　　第十三条 本合同生效期

　　经甲、乙双方签字之日起生效。

　　甲、乙双方各执一份，__________各执一份，均具有同等效力。

　　甲方（签章）： 乙方（签章）：

　　______年____月____日______年___月___日 签于__________ 签于__________

　　村代表意见：

　　村委会盖章：

　　年月日

房屋委托书 篇2

　　编号： 日期：

　　委托方(甲方)： 受托方(乙方)： 天 津 之 家

　　甲方自愿将房屋委托乙方代为租赁及相关服务。具体内容如下：

　　一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。

　　二、房屋信息 房屋名称 坐落地址

　　靠近什么路或主要建筑： 附近有何交通：

　　1. 房龄: 年; 房间数量： 卫生间数量： 总建筑面积： 平米;房屋朝向:_____ 总层数:_____;电梯 装修情况：高档 一般 简单 地面：

　　2.电器： 新 一般 包括：

　　家具： 新 一般 包括：

　　对讲门铃 保安 有线电视 卫星电视 儿童游乐场 停车场 会所 ：

　　3. 天然气 暖气 采暖费： 元 /年; 物业费： 元/月;

　　4. 腾清情况：空房 有人居住 .

　　5. 月租金(现有设施); 月租金((提供家电)

　　三、甲乙双方商定的委托期以房屋租出为准。签订委托时，甲方需向乙方出示该房屋的合法有效产权凭证、房主本人的******等正本。由代理人签订本委托书，应出示代理人******原件和房屋产权人的书面授权书。该授权书是本委托书不可分割的一部分。

　　四、甲方责任： 甲方承诺”房屋信息”中登记情况和如下条件属实，如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责：

　　1、 该房屋已经腾空。

　　2、 该房屋本身及各项附属设施无欠费、损坏，符合环保要求。

　　奖励费：被拆迁人在乙方评估后当时签订协议的，按被拆迁人常住人口一次性人均奖励1500元，规定时间前签约的，甲方按常住人口人均奖励1000元，超规定时间不再奖励;被拆迁户按时搬迁完毕交房，并经验收合格的，按常住人口每人奖励1000元，规定时间前完成搬迁交房的，经验收合格按常住人口每人奖励500元，超规定时间不再发放奖励费。

　　3、 该房屋没有产权及使用纠纷。该房屋如系共有财产，共有人需全部签字。

　　五、乙方责任：

　　1.乙方有义务对该房屋进行策划宣传，积极寻找承租意向人、介绍房屋并将信息及时反馈给甲方。

　　2.安排客户看房，为外籍客户提供外文翻译。

　　3.提供《租房合同》范本、代表房东与客户协商合同条款并安排签约。

　　4.安排客户入住。

　　5.协助房东催促客户按期支付房租及各项费用。

　　6.在租赁期内，乙方有义务沟通双方的意向并协调相关事宜。

　　六 、服务费及支付

　　就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

　　1、在委托期内，如乙方将甲方房屋租出时(签订租赁合同，或实际开始履行出租行为时)，甲方一次性支付租房合同总金额的1/12给甲方作为服务费。(以一年租期为标准，相当于一个月的房租，不足一年或超过一年以此标准类推计算)

　　2、甲方与乙方介绍的租房人私自成交，也将视为中介成功，甲方也应按六(1)款规定支付乙方服务费。

　　3、支付费用日期：甲方应在收到房客首期房租后即将上述服务费支付给乙方。

　　4、房客提前解除合同，服务费不予退回。但如系房客原因，乙方可协助甲方向房客追究违约责任。

　　七、签订此委托书,不影响房主本人的出租权。

　　委托方(甲方) 受托方(乙方)

　　******号：

　　产权人姓名：

　　地址：

　　电话：

　　委 托 书(售房) 编号： 日期:

房屋委托书 篇3

　　委托人： 性别：男 出生于 年 月 日 现住址：身份证号码：

　　受托人： 性别：男 出生于 年 月 日 现住址：身份证号码：

　　本人转让名下房屋一套，因委托人在外地上班，无法亲自办理相关事宜，特委托王x为代理人，代为办理如下事宜：

　　一 -----

　　二 -----

　　三 -----

　　受托人在上述代理权限内就购买/出售/出租本人名下房屋所实施的法律行为及所产生的法律后果，委托人均予以认可。

　　上述委托的期限自200 年 月 日至200 年 月 日止。

　　委托人：

　　年 月 日

房屋委托书 篇4

　　委托人：________，性别：____，________年____月____日出生， 身份证号码：________________________。

　　委托原因、事项、权限：

　　委托人 崔成德 是位于吉林省敦化市 XX 号房屋的所有权人(房屋所有权证编号：XX, 建筑面积XX平方米）。现我同意出售上述房产。因为我年老体弱多病不能进行长途旅行，所以不能亲自办理该房产的买卖及相关手续，故委托_ 崔晓玲 为我们的合法代理人，全权代表我办理如下事项：

　　1、 在符合依法出售的前提下，代我们办理此房的买卖交易手续;代为签署以上房屋的买卖合同;

　　2、 代为到房地产交易管理部门办理此房产权转移、过户等相关事宜;

　　3、 代为办理与出售此房相关的物业管理费、水电、燃气、暖气、公共维修基金等交割手续;

　　4、 协助买方以买方名义办理银行贷款相关手续并签署相关文件;

　　5、 代为收取相关售房款;

　　受托人在上述委托范围内所进行的一切行为和所签署的一切文件我均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。

　　委托期限：自委托之日起至上述委托事宜办完为止。代理人有转委托权。 委 托 人：年 月 日

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　　委托人;张三，男，X年X月X日出生，现住XX省XX市X区XX宿舍X栋X单元X室，身份证号码：XX。

　　委托人;李四，女，X年X月X日出生，现住XX省XX市X区XX宿舍X栋X单元X室，身份证号码：XX 。

　　受托人：王五，男(女)，X年X月X日出生，现住XX省XX市X区XX宿舍X栋X单元X室，身份证号码：XX 。

　　委托人张三、李四系夫妻。我们二人共同共有坐落在XX房产一套（房屋所有权证编号：XX,建筑面积XX平方米），我们拟将上述房产出售，特委托王五全权代表我们办理上述房产的出售、签订买卖协议、查档、代收房款及房屋过户等事宜。受托人王五在办理上述事项中所签署的一切有关文件我们均予以承认。 受托人王五有转委托权。

　　委托期限：自 年 月 日至 年 月 日止

　　委托人：XXX XXX

　　年 月 日

　　公 证 书

　　（20xx）保XX证民字第XXX号

　　兹证明张三（男，X年X月X日出生，现住XX省XX市X区XXX宿舍X栋X单元XXX室，身份证编号： ）、李四（女，X年X月X日出生，现住XX省XX市X区XXX宿舍X栋X单元XXX室，身份证编号： ）于二O一O年四月一日在其住所，在我和公证人员XX的面前，在前面的委托书上签名、盖章、捺手印。 中华人民共和国XX省XX市第一公证处

　　公 证 员：

　　年 月 日

　　委托书公证

　　20xx-05-27 13:45:26

　　委托公证，由委托人的户籍所在地或委托行为发生地或委托合同签订地的公证处受理。申请人申办委托公证，应向提交的证明材料：

　　（1）委托人本人的身份证明及受托人的身份证明（如户口簿、身份证等），法人委托还应提交法人的营业执照、法定代表人的身份证明；

　　（2）与委托事项相关的权利证件。如委托代理人卖房事项的，委托人应当提供房屋的所有权证书；转委托的，转委托人应当提供原始委托人的授权委托书等；

　　（3）草拟的委托书或委托合同；

　　（4）公证人员认为应当提交的证明材料。

　　不论是委托书还是委托合同，均应写明以下事项：

　　（1）委托人、受托人的姓名、性别、出生年月日、住址、身份证号；

　　（2）委托的原因；

　　（3）委托事项、权限和期限；

　　（4）受托人可否转委托；

　　（5）委托范围，主要有三种：①一次性委托，即只授予进行某一特定代理行为；②特别委托，即规定在某一时间内实施同一行为的权限；③概括委托，即规定办理某种事务或某种标的物的各种法律行为的权限；

　　（6）委托费用与报酬；

　　（7）委托产生的法律责任的承担；

　　（8）委托合同中，委托人与受托人的权利、义务。

　　注意事项：

　　（1）申办委托公证不得由他人代理；

　　（2）委托公证是公证机构根据申请人的申请，依法证明委托人委托他人处理其事务的意思表示；

　　（3）受托人在委托人的委托权限、事项内，以委托人的名义进行民事活动，所产生的法律后果由委托人承担；

　　（4）提供的各类证明均应真实、完整，不得提供虚假证明。否则，将承担相应的法律责任；

　　我在老家有一套房子，因为大家都不会回去住，就想把房子卖了。可是现在我有事不能亲自回去办理，我想委托老家的一位朋友办理，听说房屋买卖委托书是要进行公证的，那房屋买卖委托书公证的时候需要提交什么资料呢?

　　律师解答：

　　《办理房屋委托书公证的指导意见》

　　第二条 本指导意见所称的房屋委托书是指委托人为了授权他人代为办理房屋的购买、出售、互换、继承、受遗赠、租赁、抵押等事宜而单方签署的法律文书。

　　第三条 委托人申请办理房屋委托书公证，应当亲自向公证机构提出，不得委托他人代理。

　　第十一条 适用《公证程序规则》第三十六条的规定办理房屋委托书公证的，委托人应当提交下列材料：

　　(一)委托人的身份证件和资格证明;

　　(二)房屋委托书文本;

　　(三)房屋委托书所涉及的房屋权属(权利)凭证原件，但购买房屋的除外;

　　(四)处分已设定抵押权的房屋，提交抵押权人同意处分的书面材料;

　　(五)法人或者其他组织申办房屋委托书公证，按照法律、法规或者章程规定需要审批的，应当提交股东会(董事会)决议或者有关部门的批准文件;

　　(六)监护人申请办理以处分被监护人所有的房屋为内容的委托书公证，应当提交享有监护权的证明材料以及为被监护人利益而处分房屋的保证书。

房屋委托书 篇5

　　()хх字第хх号

　　兹证明赠与人ххх(男或女，хх年х月х日出生，现住хх省хх县хх乡хх村)与受赠人ххх(男或女，хх年х月х日出生，现住хх省 хх县хх乡хх村)于хх年х月х日来到我处(或在хх地)，自愿签订前面的〈赠与合同〉，并在我的面前，在该合同上签名(盖章或按手印)。ххх与 ххх签订上述〈赠与合同〉行为符合〈中华人民共和国民法通则〉第五十五条的规定。

　　中华人民共和国хх省хх市公证处

　　公证员(签名)

　　хх年х月х日

房屋委托书 篇6

　　甲方(委托方)：

　　乙方(受托方)：

　　甲方于年月日将其房屋委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲方所属产权房屋及相关设施设备的租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：

　　一、委托事项甲方授权乙方全权行使以下房屋的出租和经营管理权力。

　　二、房屋基本情况

　　1.房屋名称：

　　2.座落位置：

　　3.建筑面积：

　　4.房屋用途：

　　5.具体楼层：

　　三、委托权限

　　1.房屋的出租和日常管理;

　　2.房屋的物业管理;

　　3.房屋的相关设施设备的维护与管理;

　　4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。

　　四、委托期限

　　委托期限为 月，经甲乙双方签字盖章后，从 年 月 日起至年月日止。

　　甲方(盖章和签字)： 乙方(盖章和签字)：

　　看完上面的房屋租赁授权委托书范本，相信您已经知道了，房屋租赁授权委托书到底该怎么写。但需要注意的是，一定要按照自己的实际情况来书写，口头达成的约定都要反应在书面上，这样才能更好地保护您的利益。

房屋委托书 篇7

　　今委托（性别：_______年龄：_______职务：_______）为我（单位）的代理人，全权代表我（单位）办理_______区（县）_______街道（乡镇）_______（路）_______号（小区）楼房屋租赁登记备案手续。

　　我（单位）对代理人依规定办理的房屋租赁登记备案事宜，承担民事责任。

　　委托人（单位）签字（盖章）：______________

　　单位法定代表人（签字）：______________

　　受委托人（签字）：______________

　　委托日期：_______年_____月____日

　　附注：受委托人办公地点：______________

　　联系电话：______________

房屋委托书 篇8

　　甲方：

　　乙方：濮阳市房屋安全鉴定中心

　　甲、乙双方经过协商，达成以下协议：

　　一 、委托事项

　　甲方委托乙方对其所属房屋进行安全鉴定，委托鉴定的目的要求详见房屋安全鉴定委托书，房屋安全鉴定委托书。

　　二、甲方的权利与责任

　　1、甲方有权要求乙方按委托书内容提出明确的鉴定结论和处理意见;

　　2 、甲方应向乙方提供拟鉴定房屋的原始资料,如实介绍房屋的使用、修缮、加固情况，并配合乙方进行现场勘查和检测。

　　三、乙方的责任与权利

　　1、乙方应自甲方正式委托之日起30个工作日内完成鉴定工作，并向甲方出据房屋安全鉴定报告，鉴定材料《房屋安全鉴定委托书》。

　　2、乙方有权要求甲方按协议约定取得房屋安全鉴定费。

　　四、 付款方式

　　1、经双方核算，预计鉴定费用为 元，大写： 万

　　仟 佰 拾 元整。

　　2、甲方应于本协议生效之日支付乙方房屋安全鉴定订金,订金为总金额的60%。

　　3、余额在领取鉴定报告时付清。

　　五、 违约责任

　　1、乙方如未能按约定时间向甲方出据房屋安全鉴定报告，每延迟一日，向甲方支付总鉴定费1%的违约金，协议继续履行。

　　2、甲方自报告出据七日内未来领取，将视为违约，并将订金作为违约金赔付给乙方。

　　此协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。

　　若有未尽事宜，双方可协商解决，协商不成可依法向人民法院起诉。

　　六、 本协议自签字盖章之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　签字盖章： 签字盖章：

　　日 期： 日 期：

　　甲方：

　　乙方：濮阳市房屋安全鉴定中心

　　甲、乙双方经过协商，达成以下协议：

　　一 、委托事项

　　甲方委托乙方对其所属房屋进行安全鉴定，委托鉴定的目的要求详见房屋安全鉴定委托书。

　　二、甲方的权利与责任

　　1、甲方有权要求乙方按委托书内容提出明确的鉴定结论和处理意见;

　　2 、甲方应向乙方提供拟鉴定房屋的原始资料,如实介绍房屋的使用、修缮、加固情况，并配合乙方进行现场勘查和检测。

　　三、乙方的责任与权利

　　1、乙方应自甲方正式委托之日起30个工作日内完成鉴定工作，并向甲方出据房屋安全鉴定报告。

　　2、乙方有权要求甲方按协议约定取得房屋安全鉴定费。

　　四、 付款方式

　　1、经双方核算，预计鉴定费用为 元，大写： 万

　　仟 佰 拾 元整。

　　2、甲方应于本协议生效之日支付乙方房屋安全鉴定订金,订金为总金额的60%。

　　3、余额在领取鉴定报告时付清。

　　五、 违约责任

　　1、乙方如未能按约定时间向甲方出据房屋安全鉴定报告，每延迟一日，向甲方支付总鉴定费1%的违约金，协议继续履行。

　　2、甲方自报告出据七日内未来领取，将视为违约，并将订金作为违约金赔付给乙方。

　　此协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。

　　若有未尽事宜，双方可协商解决，协商不成可依法向人民法院起诉。

　　六、 本协议自签字盖章之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　签字盖章： 签字盖章：

　　日 期： 日 期：

房屋委托书 篇9

　　甲方（委托方）：

　　身份证号： 地址：

　　乙方（受委方）：

　　地址：

　　双方本着平等、自愿、诚信的原则，为维护双方当事人的合法权益，对乙方向甲方所提供的房屋信息，双方达成如下看房协议：

　　一、甲方委托乙方为其提供中介服务，并承诺乙方促成交易时支付服务报酬给乙方。

　　二、房产概况：

　　甲方需购买位于________________________________________________的房产， 出售报价__________元，占地面积________平方米，建筑面积________平方米。

　　三、报酬支付期限：

　　乙方促成买卖交易的，甲方须向乙方支付房产成交总价1.5%作为服务报酬，甲方须在签订<<买卖合同>>时一次性支付给乙方。

　　四、违约责任：

　　甲方(包括甲方的亲属、朋友、同事、授权人、合作伙伴、所在单位、关联单位)须邀请乙方参加与房主的谈判并见证签约，不得就乙方所提供之看房信息私下与房主以任何理由成交或告知他人成交，亦不得就同一房屋另行通过其它任何单位、人员成交，如果违反本协议，甲方除须支付本协议约定的佣金外，还须另行支付售价的3%作为违约金。

　　五、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，签章后生效。

　　甲方(签章)：乙方（签章）：

　　联系电话： 联系电话：

　　时间：年月日

房屋委托书 篇10

　　委托方（甲方）： 承接方（乙方）：

　　发包方（以下简称甲方）：

　　姓名

　　住所

　　承包方（以下简称乙方）：

　　姓名

　　住所

　　根据《中华人民共和国经济合同法 》及其它有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上就装修工程的有关事宜，达成如下合同：

　　1、工程地点

　　2、工程承包方式：

　　3、工程期限 天

　　开工日期 年 月 日

　　竣工日期 年 月 日

　　4、双方商定，本工程的价款为人民币（大写） 元。

　　5、工程竣工后，乙方应通知甲方验收。甲方应自接到验收通知后两天内组织验收，填写工程验收单。在工程款结清后，办理移交手续。

　　6、本工程自验收合格双方签字之日起保修一年。双方应在验收合格签字后，即填写工程保修单。

　　7、工程验收合格后，乙方应向甲方提出工程结算，并将有关资料送交甲方。甲方接到资料后如未有异议，即视为同意，双方应填写工程结算单并签字。

　　8、凡因本合同双方当事人中的一方不履行合同或违反国家法律法规及本市有关政策，受到罚款或给对方造成损失的，均由责任方承担责任，并赔偿给对方造成的损失。

　　9、因一方原因，造成合同无法继续履行时，该方应及时通知另一方，办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方相应的损失。

　　10、甲、乙双方直接签订合同，本合同一式两份，甲乙双方各持一份。

　　11、本合同自甲、乙双方签字、手印后生效。

　　甲方（签字、手印）：

　　乙方（签字、手印）：

　　年 月 日